腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析

1、腎功能不全患者合理用藥,2013年10月29日,,2,成對(duì)的扁豆?fàn)顚?shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。,陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.,腎臟,3,,,,,,,,,,腎單位是腎的基本功能單位,,4,腎臟生理功能,,促胃液素胰島素,促紅細(xì)胞生成素活性VitD3 腎素前列腺素,,5,尿生成的過(guò)程,6,濾過(guò)： 指血液流過(guò)腎小球時(shí),

2、血漿中水和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。,1.腎小球的濾過(guò)功能,,7,尿生成的過(guò)程,,8,,重吸收： 指腎小管和集合管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過(guò)程。,,2.腎小管的重吸收功能,9,尿生成的過(guò)程,10,,分泌： 上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。,,3.腎小管的分泌功能,11,尿生成的過(guò)程,排泄： 指腎小管上皮細(xì)胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管

3、液中的過(guò)程。,12,腎臟疾病的評(píng)估,尿液檢查,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)測(cè)定,影像學(xué)檢查,腎活檢,4,1,2,3,Click to add title in here,4,13,尿液檢查,常為診斷有無(wú)腎損傷的主要依據(jù)。 蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿,,14,腎臟疾病的評(píng)估,尿液檢查,腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定,影像學(xué)檢查,腎活檢,4,1,2,3,,15,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR),指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)

4、的能力。它是衡量腎功能的一個(gè)重要指標(biāo)。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。反映腎功能的好壞 ，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。,16,測(cè)定——腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR),“金標(biāo)準(zhǔn)”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標(biāo)記的物質(zhì)，價(jià)格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開(kāi)展。 臨床常借助于一些易于測(cè)定且能反應(yīng)GFR的生物標(biāo)記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑

5、制劑以及β-痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標(biāo)記物的特點(diǎn)和費(fèi)用，臨床多認(rèn)同肌酐作為GFR標(biāo)志物。肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不被腎小管重吸收,通過(guò)腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨床作為腎功能的指標(biāo)，反映GFR。,楊松濤，左力，王海燕．腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算方程的正確評(píng)價(jià)[J]．診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007，6(6)：489-493．,,17,,尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時(shí)),,=,血漿肌酐濃度(mg/L),肌酐清除率(mL/m

6、in),肌酐清除率(CCr)的計(jì)算,18,血清肌酐(SCr),血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54～106umol/L 女 ：44～97umol/L　　 小兒：24.9 ～ 69.7umol/L血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我院血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44～140umol/L。測(cè)定前，應(yīng)禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。,19,但是——,血肌酐檢驗(yàn)對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。（當(dāng)血肌酐超過(guò)140umo

7、l/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。）SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。,20,美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對(duì)慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南中推薦用兩種公式計(jì)算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：不必留尿。不同國(guó)家和民族是否均適用這兩種公式尚待進(jìn)一步的研究。,21,Cockcroft-Gault公式,Ccr=[ (140-年齡)×體重(kg) ]/[72×Scr(mg/

8、dl) ] Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性計(jì)算結(jié)果×0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min。 該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。 不適用于過(guò)分肥胖、水腫和肝硬化的患者。,22,簡(jiǎn)化MDRD公式,Ccr（ mL/min ）=186×[血肌酐(mg/dL)] -1.154 ×

9、;年齡 -0.203mg/dL與umol/L的換算關(guān)系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性計(jì)算結(jié)果×0.742,23,MDRD 公式評(píng)價(jià)腎功能更為準(zhǔn)確Cockcroft-Gault公式會(huì)高估患者腎功能Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性計(jì)算結(jié)果×0.85,應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法

10、.中國(guó)新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271..,24,各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。,腎功能不全,25,腎功能不全分類,26,,,,我國(guó)慢性腎衰竭分期方法,——根據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期,,27,,,,美國(guó)腎臟病基金會(huì)K／DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病(CKD)分期的建議,,28,,

11、,,兩種分期標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比,29,腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法,對(duì)腎功能損害患者而言, 個(gè)體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來(lái)制定, 對(duì)藥物的劑量及給藥間隔進(jìn)行調(diào)整, 僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無(wú)效治療。,30,《藥物治療學(xué)( pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法——,應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志[J],2008,17(14),

12、1268:1271.,31,易引起腎損害的藥物,據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.,32,易發(fā)生藥源性腎損害的原因,◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機(jī)會(huì)，受藥物毒性作用的影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時(shí)易受到損傷，對(duì)藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶

13、作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機(jī)會(huì)多，容易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過(guò)敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)；◆腎小管在酸化過(guò)程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠(yuǎn)端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管的主動(dòng)分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積；◆腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。,楊紅,張波,譚淑

14、英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.,33,,易引起腎損害的藥物,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.,,34,氨基苷類,在體內(nèi) 98% ～ 99%經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，以原形從尿中排出引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球?yàn)V過(guò)率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至

15、可發(fā)生急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。多在用藥第 5 ～ 7 天開(kāi)始發(fā)病，第 7 ～ 10 天毒性最強(qiáng)。臨床常用有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿貝卡星等。,劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊(cè),2003,24(6):253-256．,35,β-內(nèi)酰胺類,靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白

16、異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對(duì)腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，多見(jiàn)于第 1代、第 2 代頭孢菌素，第 3 代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報(bào)道。,熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來(lái).青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)藥房,2006,17(4):29

17、0-292．,36,磺胺類,易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時(shí)在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。,穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．,37,抗真菌藥,兩性霉素B對(duì)腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、

18、出球小動(dòng)脈收縮，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。,高國(guó)平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè),1995,22(4 ):218-219．,38,其他,糖肽類藥物( 萬(wàn)古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性

19、腎炎、腎小管中毒等。,肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問(wèn)題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．,39,腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則,◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)必須調(diào)整給藥方案。◆根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。◆根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工

20、業(yè)出版社,2008:56-57 .,40,抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整,①需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:59.,,41,腎功能減退時(shí)，藥物劑量調(diào)整的計(jì)算方法,減量法,間歇延長(zhǎng)法,估計(jì)法,1,2,3,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:57-58.,42,減量法,即藥物的初始劑量不變、用藥間

21、隔不變，但維持量減少。病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值約為1mg/dl）( 1umol/l=0.011388mg/dl ）,43,間歇延長(zhǎng)法,即用藥劑量不變，延長(zhǎng)給藥間隔。病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl),44,根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計(jì)腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。,根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥,估計(jì)法,根據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥,,45,藥物在體內(nèi)的代謝

22、過(guò)程多種多樣，但主要是通過(guò)肝臟(部分在其他組織)的降解及腎臟的排泄。藥物經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝物的主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時(shí)間，盡量避免造成腎損害。臨床上除監(jiān)測(cè)尿液變化外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時(shí)可測(cè)定血藥濃度。要減少或避免某些藥物對(duì)腎臟的損害，一方面要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)藥物的重視及正確使用，另一方面藥師也

23、應(yīng)深入臨床，以專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮積極作用。,結(jié)語(yǔ),46,陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.楊松濤,左力,王海燕.腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算方程的正確評(píng)價(jià)[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2007,6(6):489-493.應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞

24、,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊(cè),2003,24(6):253-256．熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健

25、,張恩娟,盧春來(lái).青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)藥房,2006,17(4):290-292．陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥物性急性腎衰竭臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2003,20(3):179-181.穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．高國(guó)平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè),1995,22(4 ):218-219．肖永紅.抗菌藥物