子宮腺肌病保守性手術方法及痛經相關發(fā)病機制的臨床研究.pdf

1、目的：子宮腺肌?。ˋdenomyosis，AM）是婦科臨床常見疾病，主要表現為進行性加重的痛經、經量增多、經期延長及不孕，其中痛經發(fā)生率高達15％～30%，嚴重影響女性生殖健康和生活質量。因此，明確痛經發(fā)生機制、探究有效治療方法成為臨床研究的主要目的。本課題旨在：1以年輕有生育要求經保守治療無效的輕、中度及強烈希望保留子宮的重度AM患者為研究對象,以“H型病灶切除術聯合術中即時放置曼月樂（Levonorgestrel-releasing

2、 intrauterine system，LNG-IUS，左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)）”保守性手術方法為研究重點,通過前瞻性、自身前后對照臨床觀察,客觀評價“H型病灶切除術聯合曼月樂”治療AM的臨床療效及安全性；2綜合近年國內外研究的“局部高雌激素水平、異常子宮收縮、炎癥反應及神經源性相關因素”等四大AM痛經相關發(fā)病機制，以NGF和TGF-β1蛋白表達及其與痛經視覺模擬評分（Visual analog scales,VAS）相關性為研究切入

3、點,通過臨床實驗免疫組織化學方法對人體AM組織石蠟包塊進行檢測,探討神經生長因子（Nerve growth factor，NGF）和轉化生長因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）蛋白在AM痛經發(fā)生機制中的作用及LNG-IUS緩解痛經的相關分子機制。
　　方法：⑴通過術前與術后（1、3、6、12、24和36個月）比較分析，對該新型保守性手術方式緩解痛經、改善月經量、減小子宮體積、降低血清

4、CA125及改善貧血等的臨床療效進行評估。⑵通過觀察有生育要求的患者隨訪12個月后經妊娠標準評估后自然受孕或輔助受孕后的妊娠情況，評估該新型“H”型病灶切除術聯合LNG-IUS保守性手術方式對患者的妊娠安全性及妊娠率的改善。⑶通過術前與術后（1、3、6、12、24和36個月）比較分析，對本課題新型保守性手術方式的手術相關并發(fā)癥（子宮缺血壞死，子宮切口血腫、感染、破裂等）及LNG-IUS相關不良反應（不規(guī)則陰道出血、閉經、乳房脹痛、卵巢囊

5、腫、潮熱、盜汗、LNG-IUS脫落、嵌頓、異位及穿孔等）進行評價。⑷分析比較對照組、無痛組和痛經組在位、異位內膜NGF、TGF-β1蛋白表達變化。⑸比較重度痛經組、輕中度痛經組與無痛組在位、異位內膜 NGF和TGF-β1的表達變化，分析二者之間及二者與痛經VAS評分的相關性。⑹比較曼月樂組與痛經組在位、異位內膜NGF、TGF-β1蛋白表達水平，分析LNG-IUS對二者蛋白表達變化的影響。
　　結果：①術后痛經、月經量、子宮體積、血

6、清CA125及血紅蛋白（Hemoglobin， HB）情況：在訪53例患者術后各隨訪時間點痛經完全緩解率分別達54.2%（26/48）、72.1%（31/43）、80.0%（40/50）、83.8%（31/37）、87.5%（21/24）、88.9%（16/18），痛經VAS評分、月經量、子宮體積、血清CA125水平及HB水平與術前比較，均顯著改善( P﹤0.001)，且術后VAS評分（1、3、6個月）、月經量（1、3、6、12、24個

7、月）、子宮體積（1、3、6、12、24、36個月）、血清 CA125水平（1、3個月）各觀察指標的各隨訪時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）；1.2術后妊娠情況：5例有生育要求的患者中，1例未婚暫不生育，2例術后12個月仍未要求取環(huán)，1例已取環(huán)于生殖科接受輔助受孕，1例于術后36個月行體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embroy transfer，IVF-ET）術后受孕，孕雙胎至34+3

8、周行剖宮產術，成功產下兩個健康嬰兒；1.3術后不良反應發(fā)生率及復發(fā)率：所有相關不良反應中，閉經發(fā)生率最高（n=20，37.7%）。術后除2例因妊娠需求、1例因子宮大出血、1例因LNG-IUS自子宮底切口處穿孔行取環(huán)外，余均持續(xù)放置，未見異位、脫落及嵌頓。所有患者均無復發(fā)。②AM痛經組在位、異位內膜NGF和TGF-β1蛋白表達與無痛組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。③重度痛經組在位、異位內膜NGF和TGF-β1蛋白表達

9、與輕中度痛經組、無痛組分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），且痛經組二者蛋白表達之間及二者與痛經VAS評分存在明顯相關性（P均﹤0.001）。④2.3曼月樂組在位、異位內膜NGF和TGF-β1蛋白表達水平與痛經組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。
　　結論：⑴對于年輕有生育要求經保守治療無效的輕、中度及強烈希望保留子宮的重度AM患者，“H”型病灶切除術聯合LNG-IUS是一種新型、可選、有效的保守性手術方

10、法。⑵AM在位、異位內膜NGF和TGF-β1二者協同促進高表達，可能通過多種機制共同參與痛經發(fā)生。⑶LNG-IUS通過抑制AM在位、異位內膜NGF和TGF-β1蛋白表達上調可能是LNG-IUS緩解AM痛經的藥理學機制之一。⑷AM痛經組在位、異位內膜NGF和TGF-β1蛋白表達與無痛組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；⑸重度痛經組在位、異位內膜NGF和TGF-β1蛋白表達與輕中度痛經組、無痛組分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義