早期腰大池引流聯(lián)合甲基強的松龍對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察.pdf

1、目的:創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是顱腦損傷后常見的臨床表現(xiàn)和病理變化，tSAH后腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)是其常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者病殘和影響預(yù)后的主要原因之一。防治CVS的關(guān)鍵是盡快解除造成CVS的誘因，從而降低CVS的發(fā)生率和持續(xù)時間。tSAH后的CVS分為急性期和慢性期，tSAH后幾分鐘出現(xiàn)的CVS即為急性期CVS，一般持

2、續(xù)時間不到1h;慢性期CVS發(fā)生在tSAH后72h，7d達到高峰，一般持續(xù)時間2～3w。其中慢性期CVS是引起臨床癥狀的主要因素之一，也是導(dǎo)致病殘和死亡的主要原因。目前認(rèn)為tSAH后CVS的發(fā)生機制是多方面的，如:tSAH后紅細胞崩解釋放氧合血紅蛋白(oxyhemoglobin，oxyHb)，內(nèi)皮素(endothelin，ET)的產(chǎn)生增加，一氧化氮(nitric oxide，NO)的產(chǎn)生減少及其滅活增加，炎癥反應(yīng)，鉀離子通道與鈣離子通道

3、功能紊亂，特定細胞因子的表達，細胞凋亡等，以上多種機制共同參與導(dǎo)致了CVS的發(fā)生，從而造成腦缺血、缺氧及神經(jīng)功能障礙。因此tSAH的治療多采用鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、降低顱內(nèi)壓及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，腰椎穿刺術(shù)及對癥支持治療。腰椎穿刺術(shù)對腦脊液置換量有限，難以快速清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血及致痙物質(zhì)。目前較少有人采用腰大池引流術(shù)治療tSAH，且對腰大池引流的時機界定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中及文獻報道多掌握在發(fā)病后48～72h以后。關(guān)于大

4、劑量激素沖擊療法也有著不同的觀點。所以，很有必要探討tSAH后CVS的誘因、腰大池引流的時機及大劑量激素沖擊治療的效果和可行性，找到一條更為科學(xué)、合理、實用的治療方法。
　　方法:對2013年10月至2014年9月期間160例tSAH患者隨機分為對照組和治療組。入組標(biāo)準(zhǔn):①明確外傷史，除外自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;②受傷至入院時間在12h以內(nèi);③格拉斯哥評分＞12分;④顱腦CT證實為單純tSAH，或伴小量顱內(nèi)血腫的tSAH，中線移位小

5、于0.5cm，無腦疝征象;⑤既往無高血壓病史;⑥既往無自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史;⑦年齡在17～58歲之間。對照組80例，給予常規(guī)藥物治療，于發(fā)病24h內(nèi)行腰椎穿刺術(shù)，每日腰穿一次，放出20～30ml血性腦脊液，并鞘內(nèi)注入等量0.9％氯化鈉注射液，連續(xù)2次，每天可釋放血性腦脊液40～60ml，連續(xù)7～14d。治療組80例，除給予以上常規(guī)藥物治療外，于受傷早期局麻下行腰大池置管引流術(shù)（外傷后24h以內(nèi)），一般選擇第4、第5腰椎間隙為穿刺、置管

6、，引流導(dǎo)管深度約5～8cm，調(diào)節(jié)引流速度，使顱內(nèi)壓力維持在110～150mm H2O之間(1.1～1.5Kpa)，一般每天引流量控制在速度在200ml左右。一般置管時間在10～14d（不超過2周）。入院后即給予甲基強的松龍注射液30mg/kg，靜脈注射每6h一次，連續(xù)用藥3d，后依次改為甲基強的松龍注射液15mg/kg，靜脈注射每8h一次，連續(xù)用藥2d，甲基強的松龍注射液7.5mg/kg，靜脈注射每12h一次，用藥1d，甲基強的松龍注射

7、液3mg/kg，靜脈注射日一次，用藥1d，整個療程共7d。對兩組病例分別于發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d、14d行經(jīng)顱多普勒檢查，監(jiān)測大腦中動脈血流速度(Middle cerebral artery flow velocity，VMCA)，判斷有無CVS及CVS的程度，監(jiān)測CVS的持續(xù)時間。每日化驗?zāi)X脊液常規(guī)及生化，定期做腦脊液培養(yǎng)及藥敏實驗。分別于發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d檢測腦脊液中ET-1及NO濃度。分別于發(fā)病后1

8、d、3d、7d、14d檢查顱腦CT，觀察出血吸收情況及有無腦梗塞及再出血。
　　結(jié)果:
　　1治療觀察14d時，對照組發(fā)生CVS42例，CVS發(fā)生率為52.5％，治療組發(fā)生CVS13例，CVS發(fā)生率為16.3％。兩組患者治療后CVS的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2治療觀察14d時，對照組發(fā)生腦梗塞16例，發(fā)生率為20％，治療組發(fā)生腦梗塞4例，發(fā)生率為5％;對照組發(fā)生腦積水7例，發(fā)生率為8.8％，治

9、療組發(fā)生腦積水2例，發(fā)生率為5％。兩組患者治療后腦梗塞、腦積水的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d、14d，對照組大腦中動脈流速(Middlecerebral artery flow velocity，VMCA)分別為:96.8±12.7cm/s、135.8±21.4cm/s、189.2±22.9 cm/s、161.3±19.6 cm/s、140.7±17.7 cm/s、120

10、.7±17.7cm/s，治療組8097.1±12.8 cm/s、107.3±16.5 cm/s、150.8±18.2 cm/s、130.6±17.912 cm/s、0.1±10.8 cm/s、69.1±10.8 cm/s。對照組患者發(fā)病第3d出現(xiàn)CVS，CVS持續(xù)時間較長，持續(xù)時間為10d左右。治療組患者發(fā)病第5d出現(xiàn)CVS，CVS持續(xù)時間較短，持續(xù)時間為5d左右。兩組患者大腦中動脈平均流速比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

11、　　4發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d，對照組腦脊液中ET-1含量分別為:47.0±8.21 pg/ml、76.8±13.6 pg/ml、69.1±11.9 pg/ml、63.3±7.16 pg/ml、46.6±5.71 pg/ml，治療組腦脊液中ET-1含量分別為:47.1±8.14pg/ml、58.5±11.81 pg/ml、59.1±5.87 pg/ml、53.1±6.27 pg/ml、38.8±5.69 pg/ml。治療組腦

12、脊液中ET-1的含量明顯低于對照組，且在較短時間內(nèi)恢復(fù)正常，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　5發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d，對照組腦脊液中NO含量分別為:56.0±7.8 umol/L、45.4±5.6 umol/L、42.1±5.7 umol/L、45.7±5.6 umol/L、51.1±4.9 umol/L，治療組腦脊液中NO含量分別為:56.1±7.7umol/L、52.3±5.9 umol/L、49

13、.0±6.7 umol/L、57.3±5.1 umol/L、59.6±7.6 umol/L。治療組腦脊液中NO含量明顯高于對照組，且在較短時間恢復(fù)正常，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論
　　1早期腰大池引流術(shù)可盡快引流出蛛網(wǎng)膜下腔的積血和致痙因子，有效降低腦脊液中ET-1的含量，提高NO的水平，降低CVS及腦梗塞的發(fā)生率，縮短CVS的持續(xù)時間。
　　2甲基強的松龍注射液沖擊療法可有效抑制炎癥反應(yīng)，減