蛛網(wǎng)膜下腔出血的分子病理及腰池引流的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，85％為腦動(dòng)脈瘤破裂所致，SAH誘發(fā)的腦血管痙攣(CVS)是SAH病情加重，致殘、致死的主要原因。DSA發(fā)現(xiàn)70％SAH出現(xiàn)CVS，30％繼發(fā)缺血性腦損害(DIND)。SAH后引起的遲發(fā)性腦血管痙攣，被稱為神經(jīng)外科的“隱性殺手”。迄今為止，尚未找到滿意的學(xué)說(shuō)來(lái)解釋遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)理。 該研究的目的旨在制作一種比較理想的癥狀性SAH模型，然后分別在癥狀性SAH模型上和破裂動(dòng)脈瘤栓塞后行腰池引

2、流，研究血漿和腦脊液內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、降鈣基因相關(guān)肽(CGRP)及腦脊液氧合血紅蛋白(OxyHb)變化規(guī)律及其與腦血管痙攣的相關(guān)性，探討SAH后腰池持續(xù)引流的可行性、可靠性和有效性，同時(shí)進(jìn)一步闡明腦血管痙攣的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 一、癥狀性犬蛛網(wǎng)膜下腔出血模型的建立 該研究應(yīng)用兩次枕大池注血法(two-hemorrhage)，建立犬癥狀性SAH模型。采用成年健康家犬，隨機(jī)分組。全麻后穿刺枕大池，注入新鮮自體血。48

3、h后重復(fù)上述操作。SAH模型建立后每天觀察記錄犬的進(jìn)食量和神經(jīng)功能障礙。CT顱腦檢查SAH模型，觀察枕大池注血彌散的情況。定期行經(jīng)顱彩色多普勒(TCCD)檢查基底動(dòng)脈平均血流速度，同時(shí)行腦血管造影(DSA)，通過(guò)計(jì)算基底動(dòng)脈口徑比，作為判定血管痙攣程度的標(biāo)準(zhǔn)。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血的分子病理及腰池引流的實(shí)驗(yàn)研究 動(dòng)物模型隨機(jī)分成引流組、腰穿組及對(duì)照組。引流組行腰池持續(xù)引流14天。引流出腦脊液100ml左右，腰穿組僅定期行腰

4、穿，放出腦脊液約10ml左右。對(duì)照組僅定期腰穿取腦脊液標(biāo)本2ml。用放射免疫方法分別測(cè)定血漿和腦脊液中ET及CGRP濃度。用硝酸還原酶法分別測(cè)定血清和腦脊液中NO濃度。腦脊液OxyHb濃度用比色法測(cè)定。定期行TCCD和DSA檢查，根據(jù)基底動(dòng)脈平均流速和基底動(dòng)脈口徑比變化，判斷腦血管痙攣的程度。 三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的分子病理及腰池引流的臨床研究 該研究是分析268例動(dòng)脈瘤破裂患者，經(jīng)血管內(nèi)治療后，進(jìn)行早期腰池持續(xù)腦脊液引流

5、，有效地清除了引起腦血管痙攣的因子ET和OxyHb，并應(yīng)用TCCD判斷腦血管痙攣的程度及其預(yù)后。此組設(shè)為引流組。選擇僅行彈簧圈栓塞的病例86例作為對(duì)照組。引流組和對(duì)照組入院后盡早行血管內(nèi)栓塞治療。栓塞后1-2h內(nèi)行腰池持續(xù)引流。每天引流300ml左右。對(duì)照組每天或隔天腰穿放腦脊液30-40ml。用放射免疫方法分別測(cè)定血漿和腦脊液中ET和CGRP濃度。用硝酸還原酶法分別測(cè)定血清和腦脊液中NO濃度。腦脊液Oxyhb濃度用比色法測(cè)定。腦血管痙

6、攣的判定和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、TCCD和DSA綜合判斷：即4級(jí)5分法：0級(jí).無(wú)腦血管痙攣：無(wú)任何癥狀或有頭痛等SAH癥狀，但VMCA＜120cm/s，MCA口徑比91-100％；Ⅰ級(jí).輕度腦血管痙攣：輕度頭痛、惡心嘔吐，VMCA=120-140cm/s，MCA口徑比81-90％；Ⅱ級(jí).中度腦血管痙攣：明顯顱內(nèi)高壓癥狀，頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫，或嗜睡、朦朧、輕度肢體運(yùn)動(dòng)障礙，VMCA=160-200cm/s，MCA口徑比71-80

7、％；Ⅲ級(jí).重度腦血管痙攣：淺-中度昏迷或重度肢體運(yùn)動(dòng)障礙200-250cm/s，MCA口徑比50-70％；Ⅳ級(jí).特重度腦血管痙攣：深昏迷，或中樞性呼吸循環(huán)衰竭，生命體征改變，VMCA＞250cm/s，MCA口徑比＜50％。 研究結(jié)論： ①成功建立了癥狀性SAH模型，并從動(dòng)物的癥狀和體征、基底動(dòng)脈平均流速及其口徑比不同角度判斷分析癥狀性SAH模型。 ②腦血管痙攣的發(fā)生是多中因素造成的，與血漿、腦脊液中ET和腦脊液中

8、OxyHb濃度的異常增高，血漿、腦脊液中NO和CGRP的異常降低有關(guān)。 ③ET、OxyHb和MCA動(dòng)脈平均流速呈正相關(guān)，和NO、CGRP、動(dòng)脈口徑比呈負(fù)相關(guān)；NO、CGRP與MCA動(dòng)脈平均流速呈負(fù)相關(guān)，和動(dòng)脈口徑比呈正相關(guān)。 ④SAH后早期腰池持續(xù)引流，可以清除引起腦血管痙攣的因子ET及OxyHb，借以促進(jìn)NO和CGRP介導(dǎo)的擴(kuò)張血管的作用。通過(guò)腦脊液循環(huán)加速血漿、腦脊液中ET和腦脊液中OxyHb清除，很大程度上阻止腦血