喉罩和氣管內(nèi)插管在成人NUSS手術麻醉中的對照研究.pdf

1、漏斗胸(pectus excavatum，PE)是以前胸壁漏斗狀凹陷為主要特征的一種胸壁畸形，是最常見的先天性胸壁發(fā)育畸形，約占所有胸壁畸形的90％。臨床上，幾乎所有漏斗胸患者都具有典型體態(tài)，他們高瘦、胸壁凹陷、腹部膨隆和脊柱側(cè)彎，但是關于其病因?qū)W一直沒有定論。PE患者或許僅僅表現(xiàn)為體態(tài)上的缺陷，但是由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，可以引起呼吸道感染、呼吸困難、胸痛心悸以及心臟相關性疾病等。自16世紀第一次被描述以來，漏斗胸越來越受到醫(yī)學界的關注

2、。為了使漏斗胸患者得到更好的治療效果，從1911年開始采用手術治療的方式對其進行矯正。在這長達一個世紀的時間里，手術方式也得到不斷的改進。胸骨截骨術、胸骨翻轉(zhuǎn)法、胸骨抬舉術及他們的相關改良方式陸續(xù)登場，但是這些傳統(tǒng)的手術方法手術時間長、出血多、對患者的創(chuàng)傷大，現(xiàn)已逐漸淘汰。1988年，Nuss引進了微創(chuàng)漏斗胸矯治術(minimally invasive repairof pectus excavatum，MIRPE，又稱NUSS術)，至

3、此，漏斗胸的治療取得了突破性的進展。NUSS術采用微型切口，在胸腔鏡下對漏斗胸進行矯治。因為手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、術者恢復快等優(yōu)點，NUSS術越來越受青睞，現(xiàn)已成為治療漏斗胸的標準手術方式。
　　目前，對于胸腔鏡手術而言，常常在全身麻醉下采用雙腔支氣管插管行單肺通氣來進行。支氣管插管可以使得兩肺的通氣分隔開以達到一側(cè)肺塌陷的目的，保證肺部通氣的同時又能很好的暴露手術視野，方便操作。也可以運用單腔支氣管封堵導管來進行單

4、非隔離術，效果一致。胸腔鏡手術對于肺隔離技術要求很高，常需要借助纖維支氣管鏡來進行精確定位。術中由于單肺通氣，容易出現(xiàn)低氧血癥，需要在麻醉期間密切監(jiān)測。另外，也可以在充入CO2制造人工氣腹的前提下直接用氣管插管來進行胸腔鏡手術。不過，不管是支氣管內(nèi)插管還是氣管插管都容易出現(xiàn)插管的并發(fā)癥，導管誤入食道、口腔軟組織損傷、聲音嘶啞、咽喉部疼痛以及誤吸等等不良反應。為了減少這些插管并發(fā)癥，胸段硬膜外阻滯麻醉進入了人們的視野。研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外

5、阻滯復合全身麻醉下氣管插管與單純的氣管插管相比，麻醉藥用量明顯減少，術中血流動力學穩(wěn)定，術后清醒快并且鎮(zhèn)痛效果好。1983年喉罩被發(fā)明然后在臨床運用，在腔鏡手術中的運用也逐漸普遍。已有報道，喉罩在婦科、兒科、膽囊切除以及自發(fā)性氣胸的肺葉切除等腔鏡手術中均有采用，并且術中生命體征平穩(wěn)，手術效果滿意。
　　目的：
　　通過觀察氣管插管和喉罩這兩種不同麻醉方式下微創(chuàng)漏斗胸矯治術(NUSS術)患者圍術期白細胞和中性粒細胞變化、術中血

6、流動力學（平均動脈壓和心率）改變、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)術中血氣分析(PH、PaO2、PaCO2)、術中麻醉藥物總用量、麻醉效果分級等指標，術后患者清醒時間，并發(fā)癥、以臨床的客觀指標為依據(jù)探索更適合NUSS術的麻醉方式。
　　材料與方法：
　　1.實驗分組
　　對2012年9月1日至2014年3月1日在廣東省人民醫(yī)院確診為漏斗胸并施行NUSS手術的患者，采用簡單隨機法分配到氣管插

7、管組和喉罩組，每組達到30例為止。
　　2.患者的一般資料
　　2012年9月1日至2014年3月1日在本院因漏斗胸行NUSS術的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡17～24歲，所有患者術前均進行了病史詢問、體格檢查以及其他相關檢查。對于心肝腎功能損害較嚴重不能耐受手術;肺功能較差(FEV1＜60％)、合并肺部感染;有精神類疾病長期服用抗精神病藥物、中樞系統(tǒng)性疾病;麻醉藥物過敏史等情況的患者不列入實驗范圍。
　　3.麻醉方

8、法
　　1)喉罩的麻醉方法及維持處理過程
　　靜脈推注咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液2 ug/kg，然后靶控輸注丙泊酚注射液(血漿靶濃度1.5～2 ug/kg)進行誘導，患者意識消失后開始置入喉罩，呼吸機設為SIMV模式。手術期間以丙泊酚注射液血漿靶濃度2～4ug/ml，瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min)進行維持，根據(jù)麻醉深度(Narcotrend)進行調(diào)整。并確保心率在50～100次/

9、分范圍內(nèi)，脈搏氧飽和度保持在95％及以上，血壓控制在不低于或者高于術前20％，麻醉深度(Narcotrend)維持在50～64的范圍內(nèi)。手術結(jié)束時再追加2 ug/kg的芬太尼。當患者呼之能應，并能按照指令完成睜眼、抬頭等動作，吸入空氣時患者的血氧飽和度維持在95％以上，予以拔出LMA，觀察15 min后送回胸外科病房，繼續(xù)鼻氧管吸氧2 L/min觀察。
　　2)氣管插管的麻醉方法及維持處理過程
　　麻醉誘導以靜脈給予咪達唑侖

10、0.05～0.1 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液4ug/kg，然后開始靶控輸注丙泊酚注射液(血漿靶濃度1.5～2 ug/kg)，患者意識消失后注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，起效后進行氣管插管，呼吸機設為VPV模式。手術期間以丙泊酚注射液血漿靶濃度2～4ug/ml，瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min)，順苯磺酸阿曲庫銨2 ug/(kg.min)進行維持，然后根據(jù)麻醉深度(Narcotrend)進行調(diào)整。使得心率在50～

11、100次/分范圍內(nèi)波動，脈搏氧飽和度保持在95％及以上，血壓控制在不低于或者高于術前20％，麻醉深度(Narcotrend)維持在50～64。手術結(jié)束時再追加芬太尼2 ug/kg。當患者有自主呼吸后給予肌松拮抗藥，患者呼之能應，并能按照指令完成睜眼、抬頭等動作，脫離呼吸機10 min以上，并且呼吸平順，自主呼吸頻率14～20次/分，吸入空氣時患者的血氧飽和度維持在95％以上，拔出氣管導管，觀察15 min后送回胸外科病房，繼續(xù)以2 L/

12、min的流量予鼻氧管吸氧觀察。
　　4.術后處理
　　患者保持平臥，給予常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵并輔以非甾體類鎮(zhèn)疼藥減輕疼痛?；颊呋夭》亢?小時可以開始自由飲水和進食。術后第二天清晨復查胸片，如胸腔閉式引流管提示沒有氣體漏出或是24小時的引流量小于100 ml時，考慮拔除胸腔閉式引流管。
　　5.觀察指標
　　手術前后平均動脈壓差值(△MAP)和心率差值(△HR)等血流動力學變化;手術中血氣分析;手術結(jié)束后的麻醉復蘇時間、

13、術中鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的使用量、呼吸末CO2峰值以及麻醉效果分級;手術的失血量（統(tǒng)計吸引瓶以及紗布數(shù)量）和手術時間長短（切皮到手術切口縫合完畢的時間）;手術后患者的疼痛情況，術后第一天的白細胞計數(shù)變化量(△WBC)和中性粒細胞比值的變化量(△NEU％);患者術后開始進食的時間、消化道反應情況、咽喉部的情況、聲音是否有嘶啞和患者的住院時間與麻醉總費用。
　　6.統(tǒng)計學方法
　　計量資料采取(x)±s表示，組間比較用t檢驗;

14、分類變量用百分率表示，使用X2檢驗分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析和處理，P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。
　　結(jié)果：
　　1.一般資料
　　喉罩組和氣管內(nèi)插管組的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、BMI、Haller指數(shù)以及吸煙史等。這些指標均沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，兩組患者的一般情況均衡，相互之間具有可比性。
　　2.術中觀察指標
　　喉罩組和氣管內(nèi)插管組患者手術過程均順利，未

15、出現(xiàn)術中中轉(zhuǎn)開胸的情況。喉罩和氣管插管均順利，未出現(xiàn)更改麻醉方式的病例。麻醉效果滿意，術中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后也沒有嘔吐、反流和誤吸的情況。喉罩組患者術前術后第一天的白細胞計數(shù)比值的變化量(△WBC)以及中性粒細胞比值的變化量(△NEU％)明顯較氣管內(nèi)插管組為低，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);手術前以及手術后平均動脈壓差值(△MAP)和心率差值(△HR)等血流動力學變化，喉罩組比氣管內(nèi)插管組顯著平穩(wěn)，兩者具有統(tǒng)計學意義(P＜

16、0.05);術后患者蘇醒時間，喉罩組明顯短于氣管內(nèi)插管組，兩者具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術中氣管插管組使用阿片類止痛藥物明顯多于喉罩組，氣管內(nèi)插管組需要常規(guī)使用肌松藥才能達到手術要求，喉罩組未使用肌松藥亦能達到手術要求，喉罩組麻醉總費用亦明顯低于氣管插管組。手術中血氣分析;呼氣末CO2峰值、手術失血量、手術時間長短、麻醉時間、麻醉效果分級等兩者之間無顯著差異，不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)
　　3.術后觀察指標
　　

17、術后患者進食時間，消化道不良反應的例數(shù)、咽喉部不適的例數(shù)以及聲嘶的例數(shù)，喉罩組均小于氣管內(nèi)插管組，兩者之間具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而術后兩組患者的住院時間之間無顯著性差異，不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　成人VATS-NUSS手術的氣道管理中，喉罩較氣管內(nèi)插管有一定優(yōu)勢。相對于氣管插管而言，喉罩操作簡單，無喉頭和氣管的機械性刺激，插入和拔出時心血管不良反應小，術中血流動力學更平穩(wěn)，減少了阿片類止痛