腰叢聯(lián)合局部浸潤用于單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究.pdf

1、本研究著眼于比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部阻滯鎮(zhèn)痛與單純連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛對TKA術(shù)后疼痛效果的影響;同時比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部阻滯鎮(zhèn)痛與單純連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛后對患者半年內(nèi)遠期疼痛控制的影響。
　　目的：
　　研究腰叢聯(lián)合局部浸潤用于單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性、不良反應的發(fā)生率及與靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛的效果比較;同時比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部阻滯鎮(zhèn)痛、

2、單純連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛后對患者半年內(nèi)遠期疼痛控制的影響。
　　方法：
　　本試驗經(jīng)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會批準。擇期行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)患者120例，男55例，女65例，年齡40～88歲，體質(zhì)量51～80kg，ASAⅠ～Ⅲ級，術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)數(shù)字法將患者隨機分為四組(n=30)，連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤組（LP+局部浸潤）、連續(xù)腰叢組(LP)、硬膜外組(PCEA)和靜脈組(PCIA)。簽署術(shù)前知情同

3、意書，于手術(shù)麻醉前在醫(yī)院接受全面的體格檢查，行肝、腎功能檢測，并進行心電圖檢查，符合條件者入選鎮(zhèn)痛組。以下條件者排除:術(shù)前有神經(jīng)精神類疾病病史、羅哌卡因過敏史、阿片類藥物濫用或成癮史、凝血功能檢查明顯異常。
　　1、入選連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤及連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛組單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入室后連接MP30（PHILIPS公司）監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)。開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液，面罩給

4、氧，予以鹽酸右美托咪定0.5～1μg/kg在10min泵注完，然后以0.2～0.7μg/kg.h持續(xù)泵注維持鎮(zhèn)靜，直至術(shù)畢。由Stimuplex HNS12型神經(jīng)刺激器(B.Braun公司，德國)引導下，使用10cm長的置管型神經(jīng)電刺激針(B.Braun公司，德國)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。①腰叢神經(jīng)阻滯:患者健側(cè)臥位，屈膝收腹，取髂嵴最高點連線與脊柱交點，向尾側(cè)3cm，向患側(cè)旁開5cm為穿刺點。從該點緩慢垂直進針，股四頭肌出現(xiàn)顫搐，直至0

5、.3mA以下無肌顫，0.3～0.5mA有肌顫，回抽無血，注入2％利多卡因5ml試驗量未見異常后，緩慢注入0.33％羅哌卡因共30ml（不超過1.5mg.kg-1），且連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛組（LP+局部浸潤）和連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛(LP)組留置導管并固定，置管深度7～8cm，供術(shù)后鎮(zhèn)痛用。②坐骨神經(jīng)阻滯:取髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點做垂直線，該垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點為穿刺點。從該點緩慢垂直進針，腓腸肌出現(xiàn)顫搐，直至0.3mA

6、以下無肌顫，0.3～0.5mA有肌顫，回抽無血，注入2％利多卡因5ml試驗量未見異常后，緩慢注入0.33％羅哌卡因共30ml（不超過1.5mg.kg-1）。
　　2、入選硬膜外鎮(zhèn)痛組單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入室后連接MP30(PHILIPS公司)監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)。開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液，面罩給氧，采用蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSEA)，選L3～4為穿刺間隙，于

7、蛛網(wǎng)膜下隙向頭側(cè)給予0.5％布比卡因1.8ml。給藥后常規(guī)置入硬膜外導管并調(diào)節(jié)感覺阻滯平面至T8～10，術(shù)中視患者痛覺恢復情況，硬膜外間斷給予2％利多卡因3～5ml維持麻醉，并予以鹽酸右美托咪定0.5～1μg/kg在10min泵注完，然后以0.2～0.7μg/kg.h持續(xù)泵注維持鎮(zhèn)靜，直至手術(shù)結(jié)束。
　　3、入選靜脈鎮(zhèn)痛組，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者則采用靜吸復合插管全身麻醉，入室后連接MP30（PHILIPS公司）監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血樣

8、飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放外周靜脈，面罩給氧去氮，分別采用Marsh、Minto模式靜脈靶控輸注丙泊酚2～3μg.ml-1、瑞芬太尼3～4 ng.ml-1，待意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg.kg-1麻醉誘導，待肌肉松弛后氣管插管，麻醉維持采用持續(xù)吸入七氟醚(1～2MAC)，瑞芬太尼3～5 ng.ml-1，間斷推注順式阿曲庫銨5mg/次，維持麻醉深度，麻醉

9、機參數(shù)設置為:潮氣量8ml.kg-1，呼吸頻率12次/分，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg，氧流量21.min-1，術(shù)畢清醒，拔除氣管導管。
　　連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤組采用一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)經(jīng)腰叢持續(xù)輸注羅哌卡因并聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周圍單次局部浸潤阻滯。在腰叢神經(jīng)阻滯麻醉后，其留置導管與一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)相連，其中輸注泵內(nèi)為0.2％的羅哌卡因270ml，持續(xù)輸注速度為5ml.h-1。局部阻滯藥配方為羅哌卡因

10、200mg、酮咯酸氨丁三醇30mg及鹽酸腎上腺素1mg，用0.9％氯化鈉注射液稀釋至150ml，組成雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合液。該鎮(zhèn)痛混合液由術(shù)者在植入假體前于后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)、外側(cè)副韌帶多點注射共60ml（注意勿注入胭窩血管）;于關(guān)閉關(guān)節(jié)囊前在股四頭肌遠端、髕韌帶和關(guān)節(jié)囊多點注射共50ml，余40ml在滑膜、骨膜下及皮下各層組織中行多點注射，注意避免在切口皮膚周圍注射。
　　連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛組采用一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)經(jīng)腰叢持續(xù)輸注羅哌卡因。

11、在腰叢神經(jīng)阻滯麻醉后，其留置導管與一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)相連，其中輸注泵內(nèi)為0.2％的羅哌卡因270ml，持續(xù)輸注速度為5ml.h-1。
　　靜脈鎮(zhèn)痛組是采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。藥物配方:芬太尼18μg.kg-1+氟哌利多5mg+生理鹽水，總量100ml。負荷量:芬太尼0.05mg和氟哌利多1mg。背景劑量2ml.h-1，追加劑量2ml/次，鎖定時間15min。負荷量于手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈緩慢靜注。
　　硬膜外鎮(zhèn)痛

12、組是在腰硬聯(lián)合麻醉后，留置硬膜外導管。硬膜外鎮(zhèn)痛方案(PCEA):藥物配方:嗎啡4mg+氟哌利多3mg+羅哌卡因100mg+生理鹽水，總量100ml。負荷量:嗎啡1mg和氟哌利多1mg。背景劑量2ml.h-1，追加劑量2ml/次，鎖定時間15min。負荷量于手術(shù)結(jié)束前30分鐘硬膜外緩慢靜注。
　　患者均于手術(shù)結(jié)束時開啟鎮(zhèn)痛泵。
　　將各受試者不同時間點術(shù)后8(T1)、16(T2)、24(T3)、32(T4)、40(T5)和4

13、8h(T6))各時點的疼痛VAS評分法評估患者靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)的疼痛程度觀察患者術(shù)后第1(M1)、2(M2)、3(M3)、4(M4)、5(M5)和第6個月(M6)各月份靜息、運動鎮(zhèn)痛的視覺模擬評分(VAS)，并計算其平均值與標準差;采用改良Bromage評分法評估下肢肌力程度;同時記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（(x)±s）表示。組間

14、比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　術(shù)后鎮(zhèn)痛期間四組下肢肌力改良Bromage評分均為0分，表示均無下肢阻滯，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;四組各觀察時點靜息和運動VAS評分，LP+局部浸潤組均小于3分，且低于PCIA組、PCEA和LP組（P＜0.05）;術(shù)后鎮(zhèn)痛期間LP+局部浸潤鎮(zhèn)痛組惡心(10％)、嘔吐(0％)、尿潴留(0％)、皮膚瘙癢(0％)、頭暈(0

15、％)發(fā)生率分別低于PCIA組(30％、18％、18％、10％、30％)和PCEA(33％、27％、23％、7％、30％)(P＜0.05);而LP+局部浸潤鎮(zhèn)痛組惡心(10％)、嘔吐(0％)、尿潴留(0％)、皮膚瘙癢(0％)、頭暈(0％)發(fā)生率與LP(10％、0％、0％、0％、0％))組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;同時半年內(nèi)遠期疼痛控制程度，LP+局部浸潤鎮(zhèn)痛組要優(yōu)于PCEA、LP和PCIA鎮(zhèn)痛組(P＜0.05)。
　　結(jié)論