聯(lián)合手術(shù)治療復發(fā)性髕骨脫位.pdf

1、背景和目的：
　　髕骨作為人體最大的籽骨，與股四頭肌、髕韌帶等組成了人體的伸膝裝置，主要完成伸膝關(guān)節(jié)等動作。其中，髕骨能夠通過避免股四頭肌對關(guān)節(jié)面的摩擦保護股骨關(guān)節(jié)面，還能夠通過傳遞并加強股四頭肌的力量維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。髕骨的穩(wěn)定主要通過以下因素來維持：髕骨股骨髁的幾何形狀、韌帶及髕韌帶的靜力性平衡、股四頭肌內(nèi)外側(cè)力量的動力型平衡以及周圍的關(guān)節(jié)囊。當先天性或后天性因素、外傷破壞周圍的平衡時，髕骨可移位，發(fā)生脫位、半脫位或傾斜等情況

2、。髕骨可向各個方向移動，由于其生物力學特點，臨床上最常見的是外側(cè)移位，且易復發(fā)。復發(fā)性髕骨脫位常見于創(chuàng)傷性髕骨脫位后，大多數(shù)病人因外力發(fā)生再脫位，到最后僅因輕度扭轉(zhuǎn)或牽拉即可脫位。女性多見，可能與女性韌帶過度松弛有關(guān)，且大多有明顯家族史，雙側(cè)發(fā)病者占1/3，好發(fā)年齡15~17歲。復發(fā)性髕骨脫位的病人主要表現(xiàn)為髕骨周圍鈍痛，增加髕股關(guān)節(jié)壓力的活動會使疼痛加劇，如上下樓梯和下蹲時。病人多有膝關(guān)節(jié)乏力、支撐不住“打軟腿”，突然活動不靈，甚至摔

3、倒的病史，有些病例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，還可表現(xiàn)為交鎖。因此，對于髕骨脫位病史長且反復發(fā)作的患者應給予積極治療，否則時間愈久損害愈重，甚至會引起一系列的并發(fā)癥，如髕骨軟骨變性、骨性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨游離體、滑膜增厚、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等?；贾\動能力的逐漸下降，嚴重影響患者的日?；顒?，甚至會影響到膝關(guān)節(jié)的正常發(fā)育，而有效的治療可以改善這些情況。對病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌癥的患者，可行加強股四頭肌的鍛煉，減少髕股關(guān)節(jié)負荷的活動，佩戴護膝等治療，骨關(guān)

4、節(jié)炎癥狀嚴重者，用非甾體類等消炎止疼藥物對癥治療。但復發(fā)性髕骨脫位非手術(shù)治療效果往往不理想，多數(shù)情況下需要采用手術(shù)方法治療。由于該病與外側(cè)支持帶緊張，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，髕骨及股骨外髁發(fā)育異常等眾多的病理和解剖因素相關(guān)，手術(shù)方式可據(jù)此分為軟組織平衡術(shù)和骨骼手術(shù)等，其中采用較多的手術(shù)方式為軟組織平衡術(shù)，包括外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮等，但是，研究表明，這種治療方法復發(fā)率較高。且復發(fā)性髕骨脫位多合并有軟骨損傷，半月板損傷等膝關(guān)節(jié)疾病，導致形

5、成骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)游離體影響生活，采用單一的手術(shù)治療不能取得術(shù)后良好的療效。通過回顧性分析，我們采用關(guān)節(jié)鏡探查及治療、切開松解外側(cè)支持帶、緊縮內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)聯(lián)合治療復發(fā)性髕骨脫位，即處理了軟骨，骨軟骨的損傷；又可以調(diào)整髕骨的力線并重建伸膝裝置，改善髕骨位置，減輕髕股外側(cè)關(guān)節(jié)壓力和外側(cè)支持帶內(nèi)末梢神經(jīng)的張力，從而延長膝關(guān)節(jié)的壽命，防治髕股關(guān)節(jié)炎。復雜的解剖因素，加上對脫位發(fā)生的機制不統(tǒng)一，所以治療上存在分歧。目前臨床上尚無明

6、確統(tǒng)一的“金標準”術(shù)式，單一手術(shù)及保守治療都不能取得滿意療效，本研究通過回顧性分析探討聯(lián)合手術(shù)治療復發(fā)性髕骨脫位的療效。
　　研究對象與方法：
　　回顧性分析采用關(guān)節(jié)鏡探查及治療，切開松解外側(cè)支持帶、緊縮內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)聯(lián)合治療42例復發(fā)性髕骨脫位的臨床資料。其中男10例，女25例，左膝18例。右膝24例，雙膝同時發(fā)病的7位，年齡集中在16—28歲，脫位次數(shù)多為3-9次，初次脫位時均有外傷史。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)髕骨被動傾

7、斜試驗陽性，髕骨內(nèi)外側(cè)滑動試驗陽性，測量的 Q角值大于正常范圍，術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，軸位片及 MRI等檢查。對于有髕骨反復脫位史，骺板已經(jīng)閉合或已過生長高峰，股骨外髁無嚴重發(fā)育不良的患者采用聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)前術(shù)后評估主要包括主觀評估和客觀評估兩部分，主觀評估主要通過問卷調(diào)查方式進行，包括使用Lysholm和Tegner評分系統(tǒng)進行評分，客觀評估包括髕骨穩(wěn)定性檢查和影像學檢查。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±

8、標準差（(x)±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　42例均獲隨訪，時間24~30月，術(shù)后Q角恢復至正常范圍，術(shù)后影像學及體檢復查髕骨穩(wěn)定，主觀評分與運動功能：Lysholm評分術(shù)前（48.83±6.07）分,術(shù)后（88.09±5.13）分（P＜0.05），Tegner評分術(shù)前（3.80±1.40）分,術(shù)后（6.71±1.01）分(P＜0.05)。癥狀顯著緩解，運動水平較術(shù)前

9、明顯提高，40例（95.2％）基本恢復正常，2例（4.8%）運動時偶有不適。
　　結(jié)論：
　　與保守治療和單一手術(shù)治療相比，采用關(guān)節(jié)鏡探查及治療、切開松解外側(cè)支持帶、緊縮內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)聯(lián)合治療復發(fā)性髕骨脫位，即處理了軟骨，骨軟骨的損傷；又可以調(diào)整髕骨的力線并重建伸膝裝置，改善髕骨位置，減輕髕股外側(cè)關(guān)節(jié)壓力和外側(cè)支持帶內(nèi)末梢神經(jīng)的張力，從而延長膝關(guān)節(jié)的壽命，防治髕股關(guān)節(jié)炎。能達到一次手術(shù)解決所有問題，降低了患者的復