聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位.pdf

1、背景和目的：
　　髕骨作為人體最大的籽骨，與股四頭肌、髕韌帶等組成了人體的伸膝裝置，主要完成伸膝關(guān)節(jié)等動(dòng)作。其中，髕骨能夠通過(guò)避免股四頭肌對(duì)關(guān)節(jié)面的摩擦保護(hù)股骨關(guān)節(jié)面，還能夠通過(guò)傳遞并加強(qiáng)股四頭肌的力量維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。髕骨的穩(wěn)定主要通過(guò)以下因素來(lái)維持：髕骨股骨髁的幾何形狀、韌帶及髕韌帶的靜力性平衡、股四頭肌內(nèi)外側(cè)力量的動(dòng)力型平衡以及周圍的關(guān)節(jié)囊。當(dāng)先天性或后天性因素、外傷破壞周圍的平衡時(shí)，髕骨可移位，發(fā)生脫位、半脫位或傾斜等情況

2、。髕骨可向各個(gè)方向移動(dòng)，由于其生物力學(xué)特點(diǎn)，臨床上最常見(jiàn)的是外側(cè)移位，且易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見(jiàn)于創(chuàng)傷性髕骨脫位后，大多數(shù)病人因外力發(fā)生再脫位，到最后僅因輕度扭轉(zhuǎn)或牽拉即可脫位。女性多見(jiàn)，可能與女性韌帶過(guò)度松弛有關(guān)，且大多有明顯家族史，雙側(cè)發(fā)病者占1/3，好發(fā)年齡15~17歲。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病人主要表現(xiàn)為髕骨周圍鈍痛，增加髕股關(guān)節(jié)壓力的活動(dòng)會(huì)使疼痛加劇，如上下樓梯和下蹲時(shí)。病人多有膝關(guān)節(jié)乏力、支撐不住“打軟腿”，突然活動(dòng)不靈，甚至摔

3、倒的病史，有些病例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，還可表現(xiàn)為交鎖。因此，對(duì)于髕骨脫位病史長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)給予積極治療，否則時(shí)間愈久損害愈重，甚至?xí)鹨幌盗械牟l(fā)癥，如髕骨軟骨變性、骨性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨游離體、滑膜增厚、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等?；贾\(yùn)動(dòng)能力的逐漸下降，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)，甚至?xí)绊懙较リP(guān)節(jié)的正常發(fā)育，而有效的治療可以改善這些情況。對(duì)病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌癥的患者，可行加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉，減少髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng)，佩戴護(hù)膝等治療，骨關(guān)

4、節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，用非甾體類等消炎止疼藥物對(duì)癥治療。但復(fù)發(fā)性髕骨脫位非手術(shù)治療效果往往不理想，多數(shù)情況下需要采用手術(shù)方法治療。由于該病與外側(cè)支持帶緊張，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，髕骨及股骨外髁發(fā)育異常等眾多的病理和解剖因素相關(guān)，手術(shù)方式可據(jù)此分為軟組織平衡術(shù)和骨骼手術(shù)等，其中采用較多的手術(shù)方式為軟組織平衡術(shù)，包括外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮等，但是，研究表明，這種治療方法復(fù)發(fā)率較高。且復(fù)發(fā)性髕骨脫位多合并有軟骨損傷，半月板損傷等膝關(guān)節(jié)疾病，導(dǎo)致形

5、成骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)游離體影響生活，采用單一的手術(shù)治療不能取得術(shù)后良好的療效。通過(guò)回顧性分析，我們采用關(guān)節(jié)鏡探查及治療、切開松解外側(cè)支持帶、緊縮內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，即處理了軟骨，骨軟骨的損傷；又可以調(diào)整髕骨的力線并重建伸膝裝置，改善髕骨位置，減輕髕股外側(cè)關(guān)節(jié)壓力和外側(cè)支持帶內(nèi)末梢神經(jīng)的張力，從而延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的壽命，防治髕股關(guān)節(jié)炎。復(fù)雜的解剖因素，加上對(duì)脫位發(fā)生的機(jī)制不統(tǒng)一，所以治療上存在分歧。目前臨床上尚無(wú)明

6、確統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，單一手術(shù)及保守治療都不能取得滿意療效，本研究通過(guò)回顧性分析探討聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效。
　　研究對(duì)象與方法：
　　回顧性分析采用關(guān)節(jié)鏡探查及治療，切開松解外側(cè)支持帶、緊縮內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)聯(lián)合治療42例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床資料。其中男10例，女25例，左膝18例。右膝24例，雙膝同時(shí)發(fā)病的7位，年齡集中在16—28歲，脫位次數(shù)多為3-9次，初次脫位時(shí)均有外傷史。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)髕骨被動(dòng)傾

7、斜試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，測(cè)量的 Q角值大于正常范圍，術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，軸位片及 MRI等檢查。對(duì)于有髕骨反復(fù)脫位史，骺板已經(jīng)閉合或已過(guò)生長(zhǎng)高峰，股骨外髁無(wú)嚴(yán)重發(fā)育不良的患者采用聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)前術(shù)后評(píng)估主要包括主觀評(píng)估和客觀評(píng)估兩部分，主觀評(píng)估主要通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行，包括使用Lysholm和Tegner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，客觀評(píng)估包括髕骨穩(wěn)定性檢查和影像學(xué)檢查。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±

8、標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　42例均獲隨訪，時(shí)間24~30月，術(shù)后Q角恢復(fù)至正常范圍，術(shù)后影像學(xué)及體檢復(fù)查髕骨穩(wěn)定，主觀評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能：Lysholm評(píng)分術(shù)前（48.83±6.07）分,術(shù)后（88.09±5.13）分（P＜0.05），Tegner評(píng)分術(shù)前（3.80±1.40）分,術(shù)后（6.71±1.01）分(P＜0.05)。癥狀顯著緩解，運(yùn)動(dòng)水平較術(shù)前

9、明顯提高，40例（95.2％）基本恢復(fù)正常，2例（4.8%）運(yùn)動(dòng)時(shí)偶有不適。
　　結(jié)論：
　　與保守治療和單一手術(shù)治療相比，采用關(guān)節(jié)鏡探查及治療、切開松解外側(cè)支持帶、緊縮內(nèi)側(cè)支持帶和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，即處理了軟骨，骨軟骨的損傷；又可以調(diào)整髕骨的力線并重建伸膝裝置，改善髕骨位置，減輕髕股外側(cè)關(guān)節(jié)壓力和外側(cè)支持帶內(nèi)末梢神經(jīng)的張力，從而延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的壽命，防治髕股關(guān)節(jié)炎。能達(dá)到一次手術(shù)解決所有問(wèn)題，降低了患者的復(fù)