電子病歷運(yùn)行現(xiàn)狀及對其認(rèn)知的研究.pdf

1、目的：
　　通過對臨床醫(yī)師以及醫(yī)療管理人員的問卷調(diào)查，了解醫(yī)院電子病歷書寫和管理的現(xiàn)狀、對電子病歷的認(rèn)知，分析存在問題，為探究制定更合理的病歷書寫和管理制度提供參考依據(jù)，以促使病歷書寫規(guī)范化，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。
　　方法：
　　采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，根據(jù)樣本量計(jì)算及納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對河南省開封市4所三級公立綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)師450人和醫(yī)療管理人員288人進(jìn)行調(diào)查。收集調(diào)查對象的一般人口學(xué)資料、電子病歷書寫

2、/管理現(xiàn)狀、對電子病歷相關(guān)知識認(rèn)知、電子病歷應(yīng)用存在問題及電子病歷對醫(yī)療質(zhì)量影響認(rèn)知等情況，并將所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，根據(jù)數(shù)據(jù)的不同特征及研究目的運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：
　　1.臨床醫(yī)師書寫現(xiàn)狀及電子病歷認(rèn)知調(diào)查顯示，（1）臨床醫(yī)師書寫現(xiàn)狀：對于書寫電子病歷中相似的部分，48.7％的醫(yī)師直接復(fù)制粘貼再修改；76.7%的醫(yī)師復(fù)制粘貼使用比率≥40.0%；電子病歷書寫出錯(cuò)原因被認(rèn)為主要是責(zé)任心不強(qiáng)(38.2

3、%)和病歷系統(tǒng)掌握不到位(29.8%)；54.9%醫(yī)師能對自己的病歷進(jìn)行經(jīng)常檢查；科室負(fù)責(zé)人對電子病歷經(jīng)常檢查的占33.1%；（2）臨床醫(yī)師對電子病歷認(rèn)知調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師認(rèn)為電子病歷的有利作用第一位是提高工作效率，其次是提高業(yè)務(wù)水平。而電子病歷監(jiān)管可以提高病歷書寫的準(zhǔn)確性、病歷的規(guī)范性和系統(tǒng)性；促使臨床醫(yī)師按要求寫好病歷的主要?jiǎng)恿榉勺C據(jù)(32.9%)和培養(yǎng)臨床思維(49.3%)；臨床醫(yī)師認(rèn)為電子病歷存在的法律問題第一位是醫(yī)院管理的

4、合法性，其次是修改痕跡保存問題；80.4%以上的臨床醫(yī)師對電子病歷的相關(guān)法律法規(guī)了解一般或不了解；53.6%的臨床醫(yī)師對實(shí)施的電子病歷處罰制度比較認(rèn)同。臨床醫(yī)師認(rèn)為電子病歷培訓(xùn)需求方面最高(4.46±0.72)，電子病歷對醫(yī)療質(zhì)量影響的負(fù)面認(rèn)知均分最低。
　　2.醫(yī)療管理人員管理現(xiàn)狀及電子病歷認(rèn)知調(diào)查顯示，（1）醫(yī)療管理人員管理現(xiàn)狀：38.2%的人員經(jīng)常接觸書寫有問題的電子病歷；遇到電子病歷問題第一位的是復(fù)制粘貼比率較高（43.8

5、%），其次是相關(guān)簽名或日期不及時(shí)的問題（24.0%），病歷描述不準(zhǔn)確（17.7%）和病案首頁填寫錯(cuò)誤（14.6%）；52.8%的人員認(rèn)為電子病歷書寫出錯(cuò)的原因主要是工作人員的責(zé)任心不強(qiáng)；（2）醫(yī)療管理人員對電子病歷認(rèn)知調(diào)查顯示，70.8%的人員認(rèn)為電子病歷質(zhì)量主要依靠自己科室的控制；60.0%以上的人員對電子病歷的相關(guān)法律法規(guī)了解一般或不了解；70.0%左右的人員對電子病歷系統(tǒng)操作掌握一般，且不同科室對電子病歷的掌握情況不一(P=0.0

6、31)；91.3%的人員認(rèn)為電子病歷的使用可以提高病案管理的效率，82.3%的人員認(rèn)為電子病歷有助于提高醫(yī)療質(zhì)量；電子病歷的監(jiān)管可以提高電子病歷書寫的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和病歷的系統(tǒng)性，同時(shí)也會(huì)降低書寫速度和病歷完成的及時(shí)性。醫(yī)療管理人員在電子病歷對病案管理影響（4.34±0.70）以及對培訓(xùn)需求方面（4.36±0.75）認(rèn)知較高。
　　結(jié)論：
　　1.目前醫(yī)院在電子病歷運(yùn)行中存在一定問題：電子病歷復(fù)制粘貼使用率較高，出錯(cuò)頻率較高

7、，自查或科室負(fù)責(zé)人檢查力度不大；
　　2.電子病歷能夠提高臨床醫(yī)師和醫(yī)療管理人員的工作效率、業(yè)務(wù)水平、綜合素質(zhì)、科研能力等；
　　3.臨床醫(yī)師和醫(yī)療管理人員對電子病歷的相關(guān)認(rèn)知存在一定欠缺：電子病歷相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)知程度較低。
　　建議：
　　1.改進(jìn)和完善現(xiàn)有的電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，增加針對電子病歷出現(xiàn)較多問題的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；
　　2.強(qiáng)化臨床醫(yī)師和醫(yī)療管理人員對電子病歷的認(rèn)知，尤其是電子病歷相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)知；<