HIV合并結(jié)核感染與HIV合并HPV感染的流行病學(xué)與臨床研究.pdf

1、第一部分T-SPOT.TB在HIV感染人群中的應(yīng)用
　　 背景：HIV合并活動性結(jié)核感染是HIV感染者死亡的重要原因之一。我國HIV感染人群中結(jié)核病的發(fā)病率高,造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。提高潛伏結(jié)核和活動性結(jié)核的診斷準(zhǔn)確性,對控制HIV患者中結(jié)核病的治療和控制至關(guān)重要。結(jié)核分枝桿菌IFN-γ酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)(Enzyme-Linked ImmunoSpot Assay,ELISPOT),在體外利用結(jié)核特異性抗原肽刺激外周血單個核細(xì)胞

2、,通過酶聯(lián)顯色,計數(shù)釋放IFN-γ的細(xì)胞數(shù),是目前最敏感的檢測抗原特異性T細(xì)胞的方法之一。其在HIV感染人群及非HIV感染人群中診斷活動性結(jié)核的準(zhǔn)確性已得到了證實,對結(jié)核暴露的相關(guān)性也優(yōu)于TST,提示其診斷LTBI的準(zhǔn)確性優(yōu)于TST。但結(jié)核分枝桿菌IFN-γ ELISPOT是否可以有效的監(jiān)測活動性結(jié)核或潛伏結(jié)核的治療效果,是否可以預(yù)測活動性結(jié)核的發(fā)生,目前尚無一致的結(jié)論。本實驗旨在對活動性結(jié)核和潛伏性結(jié)核患者進(jìn)行治療與隨訪,探討結(jié)核分枝

3、桿菌IFN-γ ELISPOT對于結(jié)核治療監(jiān)測和預(yù)測活動性結(jié)核的應(yīng)用價值。
　　 目的：
　　 探討結(jié)核分枝桿菌IFN-γ ELISPOT在HIV感染人群中對結(jié)核治療監(jiān)測和預(yù)測活動性結(jié)核的應(yīng)用價值。
　　 方法：
　　 對2009年1月至2010年8月初次于深圳市東湖醫(yī)院艾滋病門診就診的病人進(jìn)行癥狀學(xué)篩查、結(jié)核特異性IFN-γ ELISPOT檢測(T-SPOT.TB)、TST、CD4細(xì)胞計數(shù)及胸部X線或C

4、T檢查。對可疑活動性結(jié)核的患者進(jìn)一步行痰涂片(至少連續(xù)三次)、痰培養(yǎng),必要時行肺組織穿刺活檢、抗酸染色及組織結(jié)核桿菌培養(yǎng)。可疑肺外結(jié)核的患者進(jìn)一步行病變部位組織活檢及抗酸染色,以診斷或排除活動性結(jié)核。從而評價T-SPOT.TB診斷活動性結(jié)核的準(zhǔn)確性,以及外周血CD4+T細(xì)胞對T-SPOT.TB的影響。將排除活動性結(jié)核的T-SPOT.TB陽性的HIV感染者定義為潛伏性結(jié)核感染者,隨機(jī)分為兩組分別予INH6個月和INH+RFP3個月預(yù)防性抗

5、結(jié)核治療,同時在治療前、療程結(jié)束和療程結(jié)束后3-6個月進(jìn)行T-SPOT.TB監(jiān)測,觀察T-SPOT.TB結(jié)果在不同治療方案下的變化。活動性結(jié)核感染者,也同樣給予正規(guī)抗結(jié)核治療,分別在0、3、6、9、12月隨訪T-SPOT.TB,觀察T-SPOT.TB結(jié)果隨著治療的變化,評價其用于治療監(jiān)測的價值。
　　 結(jié)果：
　　 共篩查HIV感染者317例,其中2人因年齡小于18周歲,10人因T-SPOT.TB檢驗結(jié)果不可判斷被排除。

6、余下的305人中,32人病原學(xué)或臨床診斷為活動性結(jié)核,273人經(jīng)癥狀學(xué)篩查和胸部X線片排除活動性結(jié)核?；顒有越Y(jié)核患者的CD4+T細(xì)胞計數(shù)低于排除活動性結(jié)核患者(median:96 vs.222；Mann-Whitney U test,P<0.01)。診斷為活動性結(jié)核的32人中,24例T-SPOT.TB陽性,余273例排除活動性結(jié)核HIV感染者中,54例為T-SPOT.TB陽性。T-SPOT.TB診斷HIV/ATB的靈敏度和特異度分別為7

7、5.0％(95％CI:56.6％-88.6％)和80.2％(95％CI:75.0％-84.8％)。在病原學(xué)診斷的HIV/ATB患者中,T-SPOT.TB的陽性率升高為90.0％(95％CI:78.3％-98.8％)。比較T-SPOT和TST兩種檢測方法,T-SPOT.TB檢測HIV/ATB的陽性率較高(McNema test,x2=8.45,P<0.05),且不受外周血CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平的影響。在HIV/nonATB患者中,T-SP

8、OT.TB與TST的陽性率分別為19.8％(54/273,95％CI:15.2％-25.0％)和16.1％(41/255.95％CI:11.8％-21.2％),無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(McNemar test,x2=2.2,P=0.14),但兩者一致性差(kappa=0.2790)。T—SPOT.TB與TST在HIV/nonATB患者中的陽性率均隨著CD4+T細(xì)胞水平的降低而下降(x2test for trend.p<0.05)。基線診斷為

9、HIV/LTBI的54例患者中,22例完成了預(yù)防性抗結(jié)核治療和至少1次的隨訪。2例病人分別在預(yù)防性抗結(jié)核治療的第136和191天診斷為活動性結(jié)核,余20例病人平均隨訪373.1±176.4天均未出現(xiàn)活動性結(jié)核的表現(xiàn)。療程結(jié)束和療程結(jié)束后3-6個月,患者對ESAT-6(median:23 vs.7；Wilcoxonsigned rank,P=0.002)和CFP-10的應(yīng)答水平(median:24.5 vs.5；Wilcoxon sign

10、ed rank,P<0.005)均較治療前降低,但療程結(jié)束后有僅31.6％的患者T-SPOT.TB轉(zhuǎn)陰,不同治療方案見無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。隊列中的34例活動性結(jié)核,有27人接受了正規(guī)的抗結(jié)核治療,并完成了至少一次的隨訪。基線ESAT-6或CFP-10 ELISPOT陽性的患者,對ESAT-6(β=-0.1580,P=0.0001)或CFP-10的反應(yīng)水平(β=-0.1472,P=0.0012)均隨著治療而逐漸下降.但僅有25％的患者在最

11、后一次隨訪時,T-SPOT.TB已轉(zhuǎn)陰。
　　 結(jié)論：
　　 在HIV感染人群中,T-SPOT.TB作為一種診斷活動性結(jié)核的輔助手段,其靈敏度和特異度均優(yōu)于TST,且不受CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平的影響。在廣泛接種BCG的國家,其診斷潛伏性結(jié)核的準(zhǔn)確度不受BCG的影響,優(yōu)于TST。不論是潛伏性結(jié)核或活動性結(jié)核,ESAT-6和CFP-10的應(yīng)答水平均隨治療下降,為T-SPOT.TB用于ATB或LTBI的治療監(jiān)測提供了理論依據(jù),