上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生及其服務(wù)模式改革研究.pdf

1、一、研究目的和意義
　　 我國鄉(xiāng)村醫(yī)生興起于20世紀(jì)60年代。當(dāng)時為了解決農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況,政府決定大量培養(yǎng)(短期醫(yī)療知識培訓(xùn))半農(nóng)半醫(yī)的初級農(nóng)村衛(wèi)生人員,于1968年統(tǒng)稱為“赤腳醫(yī)生”。經(jīng)過數(shù)年的快速發(fā)展,1975年全國赤腳醫(yī)生總數(shù)達(dá)156萬,平均每千農(nóng)民有2.5名赤腳醫(yī)生。
　　 1985年,衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定“赤腳醫(yī)生”改稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生,所有村衛(wèi)生人員一律進(jìn)行考試,凡通過考試合格者,授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書;考試不合格及未

2、參加考試者統(tǒng)稱為衛(wèi)生員。1986年有64萬人被授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書,另有65萬衛(wèi)生員未通過鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試,合計129萬,比1985年的240萬村衛(wèi)生人員減少大約一半。截至到2003年衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),全國鄉(xiāng)村醫(yī)生共有791856人,平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為1.25人。
　　 上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生誕生于20世紀(jì)50年代中期,當(dāng)時為響應(yīng)毛主席大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動和“一定要消滅血吸蟲病”的號召,針對缺醫(yī)少藥的狀況,每村推選一名有一定文化的農(nóng)

3、村青年到縣或鄉(xiāng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期培訓(xùn)一個月,初步學(xué)習(xí)一些醫(yī)學(xué)知識和一些簡單的常見病防治方法,而成為最初的鄉(xiāng)村醫(yī)生——衛(wèi)生保健員。60年代初,黨和政府提出把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去的方針,上海城市衛(wèi)生醫(yī)療隊伍紛紛下鄉(xiāng)舉辦了6個月的培訓(xùn)班,扶植和發(fā)展了這支鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍,成為亦農(nóng)亦醫(yī),活躍在鄉(xiāng)村土地上的“赤腳醫(yī)生”。至70年代,尤其是在黨的十一屆三中全會以后,為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的水平,上海市郊各衛(wèi)生學(xué)校普遍舉辦一年制全脫產(chǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)提高班

4、,基本上每村有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入中等衛(wèi)生學(xué)校脫產(chǎn)培訓(xùn)1年。90年代初,為落實衛(wèi)生部制訂的《鄉(xiāng)村醫(yī)生教育十年規(guī)劃》,上海鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)走上了系統(tǒng)化、正規(guī)化的中等醫(yī)學(xué)教育的軌道,給這支隊伍注入了新的生機(jī)和活力。
　　 不管是全國還是上海鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展,均很好地解決了當(dāng)時農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題,連同合作醫(yī)療和農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)曾被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“中國的三大法寶”,作為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”積極向發(fā)展中國家推薦。<

5、br>　　 隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,尤其是上海市作為全國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的中心,農(nóng)村居民的生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的服務(wù)是否還能夠適應(yīng)時代的發(fā)展,滿足飛速發(fā)展的社會經(jīng)濟(jì),不斷提高的農(nóng)村居民生活水平和醫(yī)療保健需求的需要?期間為了適應(yīng)時代的發(fā)展,衛(wèi)生部及其上海市衛(wèi)生部門也曾對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和教育,使之系統(tǒng)化和正規(guī)化,但是仍有研究表明,目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生所提供的服務(wù)與實際需求之間存在很大的距離。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展如何?其服務(wù)模

6、式及其內(nèi)容是否能夠滿足這些需求和需要?為了確保當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)模式及其服務(wù)內(nèi)容能夠適應(yīng)這一形勢,不少研究者和實踐工作者提出,可由醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)水平較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)工作人員完全取代鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍,實行真正的鄉(xiāng)村一體化管理;也有人提出,實行一體化管理,但是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍予以保留,通過專業(yè)培訓(xùn)使之正規(guī)化,隨著現(xiàn)任鄉(xiāng)村醫(yī)生的不斷退休完成逐步取代?在上海市這一全國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的中心,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將何去何從?農(nóng)村是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)

7、定和國家強(qiáng)盛的根本。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系,為我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和農(nóng)村地區(qū)的穩(wěn)定,作出了舉世矚目的成就。
　　 本研究特就新時期上海市村級衛(wèi)生服務(wù)的模式、提供服務(wù)人員隊伍現(xiàn)狀及其建設(shè)發(fā)展方向和需求進(jìn)行研究,以改善農(nóng)村居民就醫(yī),提供貼心滿意的服務(wù),加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),切實規(guī)劃建設(shè)發(fā)展上海市社會主義新郊區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。
　　 本研究旨在以回答:(1)新時代、新形勢下,上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)隊伍、服務(wù)模式的現(xiàn)狀如何?

8、(2)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式及其內(nèi)容能否滿足新時代、新形勢的需要?(3)為了適應(yīng)時代和形勢的發(fā)展,使得上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍逐步正規(guī)化,上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生理想的服務(wù)內(nèi)容、模式,以及實現(xiàn)理想模式的策略及其支持系統(tǒng)如何?最終實現(xiàn)從上述三方面為上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)的進(jìn)一步實踐改革提供科學(xué)的依據(jù)。
　　 二、材料與方法
　　 本研究運(yùn)用規(guī)范差距分析法和現(xiàn)況調(diào)查方法,對上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展的現(xiàn)狀和服務(wù)模式開展了調(diào)查,分析了上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍現(xiàn)

9、狀和服務(wù)模式現(xiàn)狀,以及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)組織者和提供者對于現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)改革發(fā)展的意向,為進(jìn)一步完善上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)提供科學(xué)的借鑒。
　　 資料來源方法包括文獻(xiàn)規(guī)范分析方法、相關(guān)人員的意向調(diào)查、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現(xiàn)況調(diào)查、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作日志的記錄等。
　　 研究抽樣調(diào)查方法為:從上海市10個郊區(qū)(縣)中,抽取寶山、嘉定、閔行、松江、青浦、南匯、奉賢、崇明8個郊區(qū)(縣),采用“最大差異抽樣法”,按照分層整群隨機(jī)抽樣的原則抽取樣本鄉(xiāng)

10、鎮(zhèn),具體為:將樣本區(qū)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)按人均GDP(統(tǒng)計口徑)高低,分成好、中、差三個層次,在每層次隨機(jī)抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn),每樣本區(qū)抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn);同理,將樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄村按人均GDP(統(tǒng)計口徑)高低,分成好、中、差三個層次,在每個隨機(jī)層次抽取1個村。每個樣本區(qū)共抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn),每樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)共抽取3個村。本研究實際調(diào)查了8個郊區(qū)24個鎮(zhèn)72個村的725名農(nóng)村居民,衛(wèi)生服務(wù)的組織者和提供者312人,其中局長/分管局長15人,鎮(zhèn)長/分管鎮(zhèn)長25人,預(yù)防保健科和合作

11、醫(yī)療管理辦公室等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人32人,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長/副院長42人,鄉(xiāng)村醫(yī)生137人。
　　 三、主要研究結(jié)果
　　 (一)鄉(xiāng)村醫(yī)生存在人力數(shù)量相對不足,老齡化,職稱、學(xué)歷等素質(zhì)偏低和收入偏低等問題
　　 與人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)需求相比,上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生人力數(shù)量呈現(xiàn)相對不足;平均年齡48.6歲,50-60歲年齡段高達(dá)46.7％,老齡化趨勢嚴(yán)重;職稱構(gòu)成中,沒有任何資質(zhì)村醫(yī)13.5％,鄉(xiāng)村醫(yī)生19.9％;與《關(guān)

12、于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》“到2010年,在大部分農(nóng)村地區(qū)完成鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化”要求還有一定差距;學(xué)歷構(gòu)成中,中專以上學(xué)歷49.6％,與《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》“到2000年使全國80％鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)到中專水平”要求差距較大;被調(diào)查村醫(yī)平均年收入14400.0元,72.8％的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)組織者和管理者認(rèn)為,與其勞動的強(qiáng)度和投入相比,該收入是偏低的。建議通過加大政府尤其是區(qū)和鎮(zhèn)級政府的投入力度,采取培訓(xùn)或吸

13、引年輕、高素質(zhì)人才進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍措施,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和保障水平,穩(wěn)定和發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。
　　 (二)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)效率偏低,存在著嚴(yán)重的“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象
　　 上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)效率不高,村醫(yī)提供服務(wù)時間僅占據(jù)一天8小時的50％左右,工作強(qiáng)度也并不是太高,可通過提高醫(yī)生工作效率和工作量等方式來緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足的現(xiàn)狀;同時,鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)時間主要用于提供醫(yī)療服務(wù),時間占了55.7％,而對于農(nóng)村社區(qū)傳染病防治、衛(wèi)生監(jiān)

14、督、愛國衛(wèi)生運(yùn)動和健康教育等收益較低的服務(wù)項目,占工作時間比例不足10％。提示從工作時間析來看,上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生依然存在著重醫(yī)輕防的現(xiàn)象。建議通過增加政府重視,提高村醫(yī)收入和待遇,加強(qiáng)村醫(yī)工作考核和評估等舉措,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作效率和工作量等來緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足現(xiàn)狀,調(diào)整村醫(yī)收入來源結(jié)構(gòu),使其與村衛(wèi)生室收入完全脫節(jié),保障村衛(wèi)生室收益較低的公共衛(wèi)生服務(wù)項目政府全額撥款等,扭轉(zhuǎn)重醫(yī)輕防現(xiàn)象。
　　 (三)鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)頻率較高,上門

15、服務(wù)方式保持良好,但上門服務(wù)的可及性有待提高
　　 76.0％樣本村實行鄉(xiāng)村醫(yī)生每天24小時隨叫隨到提供的服務(wù)方式。平均每天每個村衛(wèi)生室上門服務(wù)1.3次,每鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)為0.6次,鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)頻率較高。依此推算每年每醫(yī)生上門服務(wù)次數(shù)為226.8次,上海市4183名鄉(xiāng)村醫(yī)生,全年需要提供上門服務(wù)948704次。鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)頻率較高,出診和上門服務(wù)等靈活的服務(wù)方式保持聯(lián)好。
　　 鄉(xiāng)村醫(yī)生一天24小時上門服務(wù),服務(wù)內(nèi)

16、容以醫(yī)療為主。鄉(xiāng)村醫(yī)生凌晨0點到24點均有出診,以早上6點到晚上6點出診頻率最高(87.8％)。其中服務(wù)內(nèi)容以醫(yī)療服務(wù)居多(48.3％),其次是慢性病防治服務(wù)(31.6％),第三是脆弱人群保健(11.6％)。
　　 但是,鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)的可及性有待提高。村衛(wèi)生室至上門服務(wù)點平均1.7公里,從接到上門服務(wù)需求到上門開始為病人提供服務(wù)每公里耗費(fèi)時間平均為23.4分鐘,使用代步工具主要以自行車(48.1％),電瓶車或摩托車(35.6