冠心病合并抑郁癥證候特征與中藥干預(yù)臨床研究.pdf

1、冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率高,危害大,引起醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈關(guān)注。冠心病與抑郁癥兩者之間存在某種內(nèi)在聯(lián)系,兩者互相促進(jìn),形成新的疾病特點(diǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)以病證為核心,以辨證論治為特點(diǎn),病證結(jié)合治療,方能取得最佳療效。本研究從理論與臨床兩方面對(duì)冠心病抑郁癥進(jìn)行研究,目的在于闡釋冠心病抑郁癥發(fā)病的中醫(yī)病因病機(jī),發(fā)現(xiàn)冠心病抑郁癥的證候特征,根據(jù)其證候特征進(jìn)行辨證論治,臨床觀察據(jù)此立法處方的療效,體現(xiàn)中醫(yī)治療冠心病抑郁癥的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景。
　　 1文

2、獻(xiàn)綜述及理論研究
　　 1.1冠心病中醫(yī)研究回顧及展望
　　 回顧冠心病的中醫(yī)研究歷程,從上世紀(jì)六十年代,發(fā)達(dá)國(guó)家高血壓、冠心病等慢性病的發(fā)病率和死亡率大幅上升,我國(guó)也進(jìn)行了冠心病中醫(yī)藥治療的研究。以中醫(yī)理論為指導(dǎo),研制出冠心二號(hào)方、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、抗心梗合劑、生脈、參附注射液等多種新劑型、療效確切。總結(jié)各種治療方藥,辨證準(zhǔn)確,方能有效。1980年討論制定了心絞痛的中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn),1990年正式擬定心絞痛的中

3、醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),證候成為研究的熱點(diǎn)。近幾年,提出證候要素與應(yīng)證組合的研究。因證候由疾病特點(diǎn)所決定,疾病在不同的階段具有不同的證候特征,合并疾病的復(fù)雜程度會(huì)影響證候的變化。因此證候要素的研究涉及多方面,多層次。病與證候要素相結(jié)合研究,將是更為廣闊的領(lǐng)域。更是在當(dāng)今社會(huì),冠心病發(fā)病往往合并多種疾病,研究冠心病合并各種疾病的證候要素特征,將對(duì)冠心病靈活治療起至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。
　　 1.2冠心病與抑郁癥相關(guān)性文獻(xiàn)研究及展望
　　

4、 研究發(fā)現(xiàn),冠心病與抑郁癥有著某種密切的關(guān)系。冠心病可以引發(fā)抑郁癥,抑郁癥作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后起重要的作用。因而冠心病抑郁癥臨床特點(diǎn)的研究,冠心病抑郁癥抗抑郁治療的研究,及其合并發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理研究逐漸興起。研究探討冠心病與抑郁癥之間的內(nèi)在發(fā)生機(jī)制的目的,是抓住其關(guān)鍵環(huán)節(jié),進(jìn)行臨床治療。對(duì)其內(nèi)在發(fā)生機(jī)制的假設(shè)有多種,發(fā)生的環(huán)節(jié)有多個(gè),而目前的抗抑郁治療對(duì)多個(gè)環(huán)節(jié)的作用并不十分明晰。一次治療過程中,具有多靶點(diǎn)

5、,多環(huán)節(jié)的治療將是理想的治療方法,能夠達(dá)到這種理想的可能將是中醫(yī)藥。中醫(yī)早有“因郁致病,因病致郁”之論,因此,挖掘中醫(yī)理論,利用中藥處方的整體性及處方思維的多環(huán)節(jié)性治療冠心病抑郁癥,可能將是以后研究的方向。
　　 1.3冠心病合并抑郁癥的中醫(yī)理論探討
　　 從四方面進(jìn)行了探討:1)冠心病抑郁癥伴隨發(fā)生有同一病因論-情志致病論。在同一病因作用下,若兩種疾病的病機(jī)一致,則這兩種疾病可能同時(shí)存在于同一個(gè)體。冠心病與抑郁癥并發(fā),

6、其原因之一就是兩者有共同的病因-情志失調(diào)。情志因素在冠心病與抑郁癥的發(fā)病中起重要作用。2)冠心病抑郁癥伴隨發(fā)生有同一病機(jī)論-氣血不暢論。胸痹與郁癥都有滯而不通之相似處。在疾病的病機(jī)內(nèi)涵深處具有一致性。3)冠心病抑郁癥伴隨發(fā)生有同一體質(zhì)論-陽(yáng)微陰盛論4)冠心病抑郁癥伴隨發(fā)生互為因果論。胸痹致郁,郁證致胸痹均有論述。
　　 1.4抑郁癥中醫(yī)理論研究
　　 抑郁癥中醫(yī)理論以《內(nèi)經(jīng)》中情志理論為基礎(chǔ),《內(nèi)經(jīng)》治郁之法,對(duì)后世“郁

7、”的治療有重要指導(dǎo)意義?！秲?nèi)經(jīng)》中包括的“五運(yùn)之郁”,及“情志不遂致病之理論”均與現(xiàn)代抑郁癥有關(guān)。漢代張仲景治療“癲證”、“百合病”、“臟躁”的方藥成為現(xiàn)代抑郁癥治療中常用的方藥。張仲景在六經(jīng)辨證中也體現(xiàn)了“六經(jīng)經(jīng)氣不利之郁”。金元時(shí)期,朱丹溪提出六郁學(xué)說,并創(chuàng)立越鞠丸,成為郁證研究的重要轉(zhuǎn)折。明代諸多醫(yī)家設(shè)立郁證門,逐漸發(fā)展了情志致郁論。西醫(yī)抑郁癥發(fā)病的遺傳因素有關(guān),與《內(nèi)經(jīng)》情志與體質(zhì)相關(guān)論相一致,從中醫(yī)理論五臟相關(guān)分析,與腎虛有關(guān)

8、,但腎虛與情志的關(guān)系在《內(nèi)經(jīng)》之后的古文獻(xiàn)中提及較少。因此,從西醫(yī)抑郁癥的臨床癥狀表現(xiàn)分析,在<內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下,對(duì)抑郁癥進(jìn)行證候研究,是現(xiàn)代中醫(yī)治療抑郁癥的方法之一。
　　 2.冠心病抑郁癥中醫(yī)證候特點(diǎn)研究
　　 本研究采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法,制定臨床流行病學(xué)病例調(diào)查表,包含人口學(xué)資料、病史資料、心絞痛發(fā)作特點(diǎn)、抑郁癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)癥狀、體征(共篩選80個(gè)癥征項(xiàng)目),對(duì)100例冠心病抑郁癥患者進(jìn)行分析,納入11

9、個(gè)證候要素:血瘀、氣虛、腎虛、肝郁、陰虛、痰濁、氣滯、陽(yáng)虛、脾虛、熱蘊(yùn)、寒凝。對(duì)不同情況下以上證候要素的頻數(shù)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示:冠心病抑郁癥患者年齡段的不同、心絞痛分型不同、合并疾病不同、伴發(fā)焦慮的情況不同,其證候要素的分布特征不同；從總體的分布頻數(shù)看,出現(xiàn)頻率在50％以上的是血瘀、氣虛、腎虛、肝郁、陰虛。其組合方式以四因素證組合最多,其次是六因素證組合,再次是五因素證組合,之后是三因素證、七因素證、八因素證、二因素證。
　　

10、 已有研究表明,冠心病心絞痛最基本的證候要素是氣虛血瘀,主證的證候以三因素證最多,其次是四因素證和兩因素證。冠心病合并抑郁癥后,腎虛、肝郁證候要素比例明顯增加,證候要素的組合較單純冠心病更為復(fù)雜。
　　 3冠心病抑郁癥中藥干預(yù)臨床研究
　　 以冠心病抑郁癥證候特征為基礎(chǔ),其出現(xiàn)頻率在50％以上的證候要素是血瘀、氣虛、腎虛、肝郁、陰虛,大多數(shù)患者的證候是以上證候要素的某種組合,因此,以上證候要素為基本證候要素,建立益氣養(yǎng)

11、陰活血、養(yǎng)心安神補(bǔ)腎、疏肝養(yǎng)肝化痰法,處方以生脈飲、丹參飲、瓜蔞薤白半夏湯合加味四逆散,對(duì)冠心病抑郁癥患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),中藥干預(yù)組以上方加單硝酸異山梨酯,西藥對(duì)照組單硝酸異山梨酯加氟西汀,臨床觀察71例冠心病抑郁癥患者,結(jié)果如下:
　　 心絞痛療效比較,試驗(yàn)組顯效率30.6％,有效率58.3％,無(wú)效率11.1％,總有效率88.9％；對(duì)照組顯效率20％,有效率57.1％,無(wú)效率22.9％,總有效率77.1％。兩組總有效率比

12、較,P<0.05。
　　 證候療效比較,試驗(yàn)組顯效率25％,有效率55.6％,無(wú)效率19.4％,總有效率80.6％；對(duì)照組顯效率5.7％,有效率45.7％,無(wú)效率48.6％,總有效率51.4％。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組,經(jīng)卡方檢驗(yàn),P<0.01。
　　 癥狀積分比較,試驗(yàn)組氣短乏力、自汗、盜汗、心悸、失眠、夜尿頻多、便秘、腹脹、善太息、咽中梗阻、唇色暗治療前后積分比較,P<0.01；對(duì)照組只有心悸治療前后積分比較P<

13、0.05。
　　 試驗(yàn)組治療前后HAMD量表評(píng)分、HAMA量表評(píng)分治療前后均有改善,P<0.01。對(duì)照組治療前后HAMD量表評(píng)分比較P<0.01,HAMA量表評(píng)分比較P<0.05。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,HAMA量表評(píng)分比較P<0.01。
　　 兩組治療前后hs-CRP變化的比較:試驗(yàn)組治療前與治療后比較,P<0.01,對(duì)照組治療前后比較P>0.05。兩組治療前后IL-6變化的比較:試驗(yàn)組治療前與治療后比較,P<0.01,對(duì)

14、照組治療前后比較P>0.05。兩組治療前后NE變化的比較:試驗(yàn)組治療前與治療后比較,P<0.01,對(duì)照組治療前后比較P>0.05。
　　 結(jié)論:1)中藥干預(yù)治療不僅能緩解冠心病心絞痛癥狀,同時(shí)可以改善患者全身其他癥狀,對(duì)汗出異常、睡眠異常、二便異常、腹脹等自我感受不適且與日常生活息息相關(guān)的癥狀,改善較好,解除患者的日常痛苦?？梢愿纳埔钟?且對(duì)伴發(fā)焦慮的患者能改善焦慮評(píng)分,使抑郁、焦慮對(duì)冠心病的影響減少。
　　 2)中藥干

15、預(yù)可以降低血中HSCRP、IL-6的水平,而HSCRP、IL-6是代表炎癥反應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo),冠心病與抑郁癥均與炎癥反應(yīng)有關(guān),中藥治療冠心病抑郁癥在改善證候、癥征的同時(shí),也對(duì)其炎癥反應(yīng)起到抑制的作用。也可以推測(cè)其作用機(jī)理之一是抑制炎癥反應(yīng)。有研究顯示:抑郁癥患者血中5-HT與NE較正常人低。抑郁癥發(fā)病學(xué)說中,其生物學(xué)機(jī)理之一就是5-HT與NE功能不足。從本研究結(jié)果看,中藥干預(yù)后NE在治療后較治療前升高,提示中藥干預(yù)能提高患者NE功能,推測(cè)

16、可能與中藥補(bǔ)腎有關(guān)。冠心病抑郁癥共同的發(fā)病機(jī)理之一是腎虛,通過證候特征研究,初步顯示腎虛是其主要證候要素之一,推測(cè)補(bǔ)腎可以提高NE功能,通過補(bǔ)腎提高患者的NE功能,也可能是中藥治療冠心病抑郁癥的作用機(jī)理之一。
　　 3)組方源于證候,證候源于疾病,方與病證相統(tǒng)一,是歷來中醫(yī)辨證論治所遵循的原則。本研究從疾病特點(diǎn)與證候特點(diǎn)相結(jié)合,立法處方。以冠心病抑郁癥患者平均年齡偏大,氣血已虧,肝腎不足,痰瘀濁已內(nèi)生。通補(bǔ)結(jié)合治療,心、肝、腎同

17、調(diào),氣血、陰津、痰瘀同治。中醫(yī)立法以益氣養(yǎng)陰活血、養(yǎng)心安神補(bǔ)腎、疏肝養(yǎng)肝化痰為法,處方:以生脈飲丹參飲瓜蔞薤白半夏湯合加味四逆散方。以黨參益氣,枳殼理氣,麥冬、五味子養(yǎng)陰益心,菟絲子溫陽(yáng)補(bǔ)腎,枸杞子養(yǎng)陰補(bǔ)腎,使心腎得交,柴胡疏肝,白芍柔肝,當(dāng)歸養(yǎng)肝滋肝,使肝腎得養(yǎng),丹參活血,枸杞補(bǔ)血,瓜蔞、半夏化痰,薤白通陽(yáng)宣痹以化痰,檀香、砂仁溫中行氣止痛。補(bǔ)中有通,通中有補(bǔ),養(yǎng)心益腎,柔肝疏肝,理氣益氣,活血補(bǔ)血,通陽(yáng)化濁,使氣血生,郁滯通。藥物的