上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式的構(gòu)建.pdf

1、目前，癌癥已經(jīng)成為威脅人類健康的重大疾病之一。由于癌癥本身的特點(diǎn)，患者需要經(jīng)常往返于不同醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同場(chǎng)所進(jìn)行抗癌治療、癥狀管理和姑息治療等。對(duì)于癌癥病人來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性照護(hù)是提高生存質(zhì)量的有效手段。同時(shí)連續(xù)性照護(hù)還可以減輕醫(yī)院的資源壓力，緩解目前醫(yī)療資源緊張的局勢(shì)。因此，在我國(guó)發(fā)展癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)影響。本研究以上海市為研究基地，旨在構(gòu)建基本、可行、系統(tǒng)的連續(xù)性照護(hù)模式。
　　 本課題研究分為

2、六大部分：
　　 第一部分：回顧了連續(xù)性照護(hù)的發(fā)展歷史，進(jìn)行了核心概念“連續(xù)性照護(hù)”、“模式”和“癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式”的界定，確定了癌癥病人連續(xù)性照護(hù)的核心要素為信息、關(guān)系和治療護(hù)理的連續(xù)。
　　 第二部分：國(guó)內(nèi)外癌癥病人連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的文獻(xiàn)研究。目的：了解國(guó)內(nèi)外癌癥病人連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的基本現(xiàn)狀，為下一步構(gòu)建癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式提供理論依據(jù)。方法：對(duì)國(guó)內(nèi)外癌癥病人連續(xù)性照護(hù)服務(wù)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，對(duì)研究性文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述

3、。結(jié)果：①癌癥病人連續(xù)性服務(wù)模式有出院計(jì)劃模式、過(guò)渡護(hù)理模式、個(gè)案管理模式和家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式；②癌癥病人連續(xù)性照護(hù)是達(dá)成住院階段、轉(zhuǎn)診階段和社區(qū)家庭階段的無(wú)縫隙鏈接的過(guò)程；③癌癥病人連續(xù)性服務(wù)有三種服務(wù)形式：醫(yī)院給出院后病人提供服務(wù)、社區(qū)給病人提供服務(wù)和醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)；④醫(yī)院給出院癌癥病人提供病情跟蹤、健康咨詢、健康宣教等服務(wù)，社區(qū)給病人開(kāi)展病情監(jiān)測(cè)、健康教育、服務(wù)協(xié)調(diào)等服務(wù)，醫(yī)院和社區(qū)間共同開(kāi)展病人信息傳遞、專業(yè)支持等服務(wù)。<

4、br>　　 第三部分：上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)現(xiàn)況研究。目的：了解上海市癌癥病人連續(xù)性服務(wù)現(xiàn)況，分析目前存在的主要問(wèn)題，探究其影響因素，為構(gòu)建適合、可行的癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。方法：對(duì)13 所上海市各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，對(duì)17名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和管理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，對(duì)6名癌癥病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。結(jié)果：①8 所醫(yī)院給癌癥病人提供護(hù)士站電話,開(kāi)展健康指導(dǎo)服務(wù)，3所醫(yī)院開(kāi)展病情跟蹤服務(wù)，1所醫(yī)院以“聯(lián)誼會(huì)”形式開(kāi)展健康

5、教育活動(dòng)，2 所醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展健康咨詢服務(wù)；社區(qū)根據(jù)卡氏評(píng)分對(duì)病人隨訪，1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周開(kāi)展心理咨詢服務(wù)；1所醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作；各機(jī)構(gòu)給病人建立健康檔案，上海市建立了腫瘤首診患者的信息傳遞通道，3 所醫(yī)院加入醫(yī)院間信息共享的“醫(yī)聯(lián)工程”。②癌癥病人連續(xù)性照護(hù)服務(wù)受到醫(yī)院人力、財(cái)力受限、信息缺乏，社區(qū)資源配置不足、專業(yè)人員能力限制和癌癥病人對(duì)社區(qū)服務(wù)的不信任等因素的影響。③癌癥病人希望出院后能得到持續(xù)的照護(hù)支持、社

6、區(qū)能開(kāi)展癌癥病人的基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并且癌癥病人的需求各有側(cè)重。
　　 第四部分：國(guó)外出院計(jì)劃指南的內(nèi)容分析。目的：對(duì)出院計(jì)劃指南進(jìn)行分析，為解決我國(guó)癌癥病人連續(xù)性服務(wù)存在的主要問(wèn)題——醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)的不銜接提供理論依據(jù)。方法：對(duì)國(guó)外出院計(jì)劃指南進(jìn)行內(nèi)容分析。結(jié)果：①共對(duì)9 篇出院計(jì)劃指南進(jìn)行分析；②實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)銜接的關(guān)鍵點(diǎn)是：醫(yī)院與社區(qū)間專業(yè)人員的聯(lián)系和信息的傳遞、服務(wù)的協(xié)調(diào)。
　　 第五部分：構(gòu)建上海市癌癥病人連續(xù)

7、性照護(hù)模式草案。在理論研究與實(shí)證研究基礎(chǔ)上，構(gòu)建上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式草案，包括10個(gè)部分：連續(xù)性照護(hù)的“目的”、“總體要求”、“總體原則”、“模式的總體運(yùn)行框架”、“上層平臺(tái)的醫(yī)院服務(wù)”、“基礎(chǔ)平臺(tái)的服務(wù)”、“信息的連續(xù)”、“關(guān)鍵協(xié)調(diào)員的職責(zé)”、“護(hù)士的職責(zé)”、“支撐連續(xù)性照護(hù)的醫(yī)療衛(wèi)生政策的建議”。
　　 第六部分：上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式的修訂。目的：修訂與完善上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式，為今后大力發(fā)展癌癥病人

8、連續(xù)性服務(wù)提供理論指導(dǎo)。方法：
　　 通過(guò)專家小組會(huì)議和德?tīng)柗品?，?duì)模式草案進(jìn)行修訂。結(jié)果：①專家小組會(huì)議結(jié)果：
　　 共12名專家參加專家小組會(huì)議；“初擬模式”需要進(jìn)一步明確“連續(xù)性機(jī)制”、“機(jī)構(gòu)的功能和服務(wù)內(nèi)容”，連續(xù)性照護(hù)的開(kāi)展需要人力、物力、財(cái)力等各方面的保障；修訂模式草案為9個(gè)部分，包括連續(xù)性照護(hù)的“目的”、“總體原則”、“服務(wù)提供者”、“各層平臺(tái)的服務(wù)功能定位”、“重要環(huán)節(jié)”、“各平臺(tái)提供的服務(wù)內(nèi)容”、“護(hù)士

9、的職責(zé)”、“對(duì)于保障連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的建議”。②德?tīng)柗茖＜易稍兘Y(jié)果：共進(jìn)行兩輪專家咨詢，專家權(quán)威系數(shù)Ca=0.755；2 輪專家咨詢的應(yīng)答率RR 均為100％；兩輪專家咨詢，專家的協(xié)調(diào)性較好；對(duì)各部分的條目進(jìn)行修訂，形成了上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式修訂稿。
　　 結(jié)論：①癌癥病人連續(xù)性照護(hù)服務(wù)是醫(yī)院、社區(qū)共同給病人服務(wù)的過(guò)程，其核心要素是信息、關(guān)系和治療護(hù)理的連續(xù)。②癌癥病人連續(xù)性照護(hù)有多種服務(wù)模式和服務(wù)形式，最終都是是實(shí)現(xiàn)住院

10、階段、轉(zhuǎn)診階段和社區(qū)護(hù)理階段的無(wú)縫隙鏈接。③上海市各機(jī)構(gòu)癌癥病人服務(wù)呈現(xiàn)連續(xù)性照護(hù)模式的雛形，但還需要進(jìn)一步完善，醫(yī)院與社區(qū)間服務(wù)的銜接是目前存在的最主要問(wèn)題。④醫(yī)院與社區(qū)間需要通過(guò)及時(shí)的聯(lián)系、信息傳遞和服務(wù)的協(xié)調(diào)達(dá)到服務(wù)的銜接。⑤確立了由9個(gè)部分組成的上海市癌癥病人連續(xù)性照護(hù)模式，形成了“雙層平臺(tái)”服務(wù)結(jié)構(gòu)，通過(guò)各條主次服務(wù)路徑的建立，形成了系統(tǒng)的癌癥病人連續(xù)性照護(hù)服務(wù)體系，建立了“雙層平臺(tái)”連續(xù)性服務(wù)的機(jī)制，明確了雙層平臺(tái)的功能定位