上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式的構建.pdf

1、目前，癌癥已經(jīng)成為威脅人類健康的重大疾病之一。由于癌癥本身的特點，患者需要經(jīng)常往返于不同醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同場所進行抗癌治療、癥狀管理和姑息治療等。對于癌癥病人來說，實現(xiàn)連續(xù)性照護是提高生存質(zhì)量的有效手段。同時連續(xù)性照護還可以減輕醫(yī)院的資源壓力，緩解目前醫(yī)療資源緊張的局勢。因此，在我國發(fā)展癌癥病人連續(xù)性照護模式有重要的現(xiàn)實意義和深遠影響。本研究以上海市為研究基地，旨在構建基本、可行、系統(tǒng)的連續(xù)性照護模式。
　　 本課題研究分為

2、六大部分：
　　 第一部分：回顧了連續(xù)性照護的發(fā)展歷史，進行了核心概念“連續(xù)性照護”、“模式”和“癌癥病人連續(xù)性照護模式”的界定，確定了癌癥病人連續(xù)性照護的核心要素為信息、關系和治療護理的連續(xù)。
　　 第二部分：國內(nèi)外癌癥病人連續(xù)性照護服務的文獻研究。目的：了解國內(nèi)外癌癥病人連續(xù)性照護服務的基本現(xiàn)狀，為下一步構建癌癥病人連續(xù)性照護模式提供理論依據(jù)。方法：對國內(nèi)外癌癥病人連續(xù)性照護服務進行文獻綜述，對研究性文獻進行系統(tǒng)綜述

3、。結果：①癌癥病人連續(xù)性服務模式有出院計劃模式、過渡護理模式、個案管理模式和家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式；②癌癥病人連續(xù)性照護是達成住院階段、轉診階段和社區(qū)家庭階段的無縫隙鏈接的過程；③癌癥病人連續(xù)性服務有三種服務形式：醫(yī)院給出院后病人提供服務、社區(qū)給病人提供服務和醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合開展服務；④醫(yī)院給出院癌癥病人提供病情跟蹤、健康咨詢、健康宣教等服務，社區(qū)給病人開展病情監(jiān)測、健康教育、服務協(xié)調(diào)等服務，醫(yī)院和社區(qū)間共同開展病人信息傳遞、專業(yè)支持等服務。<

4、br>　　 第三部分：上海市癌癥病人連續(xù)性照護現(xiàn)況研究。目的：了解上海市癌癥病人連續(xù)性服務現(xiàn)況，分析目前存在的主要問題，探究其影響因素，為構建適合、可行的癌癥病人連續(xù)性照護模式提供現(xiàn)實依據(jù)。方法：對13 所上海市各級衛(wèi)生服務機構進行現(xiàn)場調(diào)查，對17名專業(yè)醫(yī)護人員和管理人員進行半結構訪談，對6名癌癥病人進行半結構訪談。結果：①8 所醫(yī)院給癌癥病人提供護士站電話,開展健康指導服務，3所醫(yī)院開展病情跟蹤服務，1所醫(yī)院以“聯(lián)誼會”形式開展健康

5、教育活動，2 所醫(yī)院通過網(wǎng)絡開展健康咨詢服務；社區(qū)根據(jù)卡氏評分對病人隨訪，1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心每周開展心理咨詢服務；1所醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立合作；各機構給病人建立健康檔案，上海市建立了腫瘤首診患者的信息傳遞通道，3 所醫(yī)院加入醫(yī)院間信息共享的“醫(yī)聯(lián)工程”。②癌癥病人連續(xù)性照護服務受到醫(yī)院人力、財力受限、信息缺乏，社區(qū)資源配置不足、專業(yè)人員能力限制和癌癥病人對社區(qū)服務的不信任等因素的影響。③癌癥病人希望出院后能得到持續(xù)的照護支持、社

6、區(qū)能開展癌癥病人的基礎醫(yī)療護理服務，并且癌癥病人的需求各有側重。
　　 第四部分：國外出院計劃指南的內(nèi)容分析。目的：對出院計劃指南進行分析，為解決我國癌癥病人連續(xù)性服務存在的主要問題——醫(yī)院與社區(qū)服務的不銜接提供理論依據(jù)。方法：對國外出院計劃指南進行內(nèi)容分析。結果：①共對9 篇出院計劃指南進行分析；②實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)銜接的關鍵點是：醫(yī)院與社區(qū)間專業(yè)人員的聯(lián)系和信息的傳遞、服務的協(xié)調(diào)。
　　 第五部分：構建上海市癌癥病人連續(xù)

7、性照護模式草案。在理論研究與實證研究基礎上，構建上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式草案，包括10個部分：連續(xù)性照護的“目的”、“總體要求”、“總體原則”、“模式的總體運行框架”、“上層平臺的醫(yī)院服務”、“基礎平臺的服務”、“信息的連續(xù)”、“關鍵協(xié)調(diào)員的職責”、“護士的職責”、“支撐連續(xù)性照護的醫(yī)療衛(wèi)生政策的建議”。
　　 第六部分：上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式的修訂。目的：修訂與完善上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式，為今后大力發(fā)展癌癥病人

8、連續(xù)性服務提供理論指導。方法：
　　 通過專家小組會議和德爾菲法，對模式草案進行修訂。結果：①專家小組會議結果：
　　 共12名專家參加專家小組會議；“初擬模式”需要進一步明確“連續(xù)性機制”、“機構的功能和服務內(nèi)容”，連續(xù)性照護的開展需要人力、物力、財力等各方面的保障；修訂模式草案為9個部分，包括連續(xù)性照護的“目的”、“總體原則”、“服務提供者”、“各層平臺的服務功能定位”、“重要環(huán)節(jié)”、“各平臺提供的服務內(nèi)容”、“護士

9、的職責”、“對于保障連續(xù)性照護服務的建議”。②德爾菲專家咨詢結果：共進行兩輪專家咨詢，專家權威系數(shù)Ca=0.755；2 輪專家咨詢的應答率RR 均為100％；兩輪專家咨詢，專家的協(xié)調(diào)性較好；對各部分的條目進行修訂，形成了上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式修訂稿。
　　 結論：①癌癥病人連續(xù)性照護服務是醫(yī)院、社區(qū)共同給病人服務的過程，其核心要素是信息、關系和治療護理的連續(xù)。②癌癥病人連續(xù)性照護有多種服務模式和服務形式，最終都是是實現(xiàn)住院

10、階段、轉診階段和社區(qū)護理階段的無縫隙鏈接。③上海市各機構癌癥病人服務呈現(xiàn)連續(xù)性照護模式的雛形，但還需要進一步完善，醫(yī)院與社區(qū)間服務的銜接是目前存在的最主要問題。④醫(yī)院與社區(qū)間需要通過及時的聯(lián)系、信息傳遞和服務的協(xié)調(diào)達到服務的銜接。⑤確立了由9個部分組成的上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式，形成了“雙層平臺”服務結構，通過各條主次服務路徑的建立，形成了系統(tǒng)的癌癥病人連續(xù)性照護服務體系，建立了“雙層平臺”連續(xù)性服務的機制，明確了雙層平臺的功能定位