癌癥病人康復專業(yè)指導助癌癥病人康復無憂

1、1,胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其預后較差。手術完全切除仍是根治胃癌的最主要手段。但是胃癌術后復發(fā)率高達50%～70%，5年生存率只有20%～50%，故人們一直在尋求手術以外治療胃癌的方法以改善胃癌患者的預后。自20世紀60年代以來，化療開始應用于胃癌，此后化療藥物及方案“此起彼伏”，然而胃癌術后輔助化療至今仍不能令人滿意。新藥和新治療策略的出現(xiàn)使化療在胃癌中的應用出現(xiàn)新的契機?！　? 胃癌化療的演進　　1.1 胃癌化療早期進展

2、　　胃癌化療開始于20世紀60年代，5Fu的研究最徹底，但單藥應用效果并不滿意，總反應率最高達到21%[1]。70年代聯(lián)合化療開始出現(xiàn)，其中 FAM(氟脲嘧啶、阿霉素、絲裂霉素C)方案應用較為廣泛。然而隨機對照研究顯示FAM、FA(5Fu、阿霉素)、單藥5Fu治療胃癌三者的反應率和生存期卻無明顯差別[2]。Wils等[3]發(fā)現(xiàn)FAMTX(氟脲嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺)的反應率和中位生存期均優(yōu)于FAM。FAMTX在歐美曾一時作為化

3、療的標準方案?！　?0年代四氫葉酸鈣可增強5Fu的細胞毒性作用得到了肯定，使反應率達到33%～44%，以生化調(diào)節(jié)理念為基礎的化療方案研究逐步開始。順鉑和鬼臼類藥物的引用，使諸多聯(lián)合化療方案問世，如FUP(氟脲嘧啶、順鉑)、ELF(足葉乙甙、亞葉酸鈣、氟脲嘧啶)等。,,2,90年代 PELF(順鉑、表阿霉素、亞葉酸鈣、氟脲嘧啶靜脈輸注)和ECF(表阿霉素、順鉑、靜脈持續(xù)滴注氟脲嘧啶)為主的化療方案興起。和FAMTX相比，PELF能明

4、顯增加反應率，但對總生存期無明顯延長。而ECF治療胃癌的反應率和中位生存期均有提高，分別是46%和8.7個月[4]。西班牙胃腸腫瘤治療組(TTD)的一項Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)單藥5Fu大劑量持續(xù)靜脈滴注治療胃癌反應率可達18%，加用順鉑可使反應率達到44%，再聯(lián)合應用表阿霉素并不增加反應率，而胃腸道和血液毒性卻明顯增加。 就目前的Ⅲ期臨床試驗結果而言，與最佳支持治療比較，化療更有效;與單一藥物化療比較，聯(lián)合化療療效更好;聯(lián)合化療中E

5、CF是目前胃癌化療最有效的方案之一?！?.2 胃癌化療新藥進展 近年來一些新藥陸續(xù)進入臨床，如紫杉醇、多西紫杉醇、氟脲嘧啶口服制劑、伊立替康以及奧沙利鉑等。新一代化療藥物單藥或聯(lián)合治療胃癌，顯示出較好的抗瘤活性。紫杉烷(taxanes)：主要通過在癌細胞分裂時與,,3,微管蛋白結合，使微管穩(wěn)定與聚合，阻斷有絲分裂，抑制腫瘤生長。包括紫杉醇(paclitaxel)和多西紫杉醇(docetaxel)。單藥治療總反應率在17%～2

6、9%。Kornek等[5]聯(lián)合應用紫杉醇和順鉑治療胃癌的反應率為44%，中位生存期為11.2個月。Kollmannsberger等[6]報道紫杉醇聯(lián)合應用順鉑和靜脈持續(xù)滴注5Fu反應率可達51%，中位生存期達14個月。Ajani JA 等在Ⅲ期臨床試驗(V325)中將460例有遠處轉移無法切除的胃癌(MGC)隨機分成CF(順鉑、5Fu)和DCF(順鉑、5Fu、多西紫杉醇)組進行化療，并于2005年ASCO會議上公布了最終結果，DC

7、F化療組的疾病進展時間明顯延長(DCF5.6個月，CF3.7個月，P=0.0004)，反應率增加(DCF37%，CF25%，P=0.0106)，總生存期延長(危險率下降23%，P=0.00201)，二者的毒副作用無明顯差別，認為DCF可以作為MGC的一線方案。德國的ThussPatience PC等[7]對90例進展期胃癌患者隨機應用DF(多西紫杉醇75mg/m2，d1，5Fu 200 mg/m2，d1～21)和ECF化療，主要的不

8、良反應是消化道癥狀和中性粒細胞減少，但均可耐受。DF組和ECF組的反應率分別是37.8%和35.6%，中位生存期分別是9.5個月和9.7個月。DF應用安全，避免順鉑的應用而達到了與ECF相似的治療效果。,,4,口服氟脲嘧啶新藥：口服化療的優(yōu)點是可免除靜脈滴注或深靜脈置管及攜帶輸液泵帶來的不便。卡培他濱(CAPE，Capecitabine，Xeloda，希羅達)屬5Fu前體，口服后在肝內(nèi)經(jīng)羧酸酯酶生成5′脫氧氟胞苷(5′DFCR)，

9、再經(jīng)胞苷脫氨酶作用產(chǎn)生5′脫氧氟脲苷(5′DFUR)，在腫瘤組織中高量的胸苷磷酸化酶(TP)作用下產(chǎn)生5Fu。其單藥反應率可達19.4%[8]。韓國的一項II期臨床試驗[9] 評估了聯(lián)合應用多西紫杉醇和卡培他濱的化療療效和安全性。32例轉移或復發(fā)的胃癌患者參與了此項研究，患者在第1天應用多西紫杉醇(75 mg/m2)，第1～14天口服卡培他濱(1 000mg/m2 ，2次/日)每3周為一療程?；颊叩目偡磻蕿?3.8%(95% C

10、I：0.256～0.619)，平均有效生存期和總生存期分別為5.07月和8.4月。主要的不良反應為中性粒細胞減少癥(3/4級)占9.7% ，手足綜合征(2/3 級)占12.9%。認為聯(lián)合應用多西紫杉醇和卡培他濱對進展期胃癌患者有效，且耐受性較好。　　替吉奧(S1、TS1)是FT207(喃氟啶)的復方口服劑，其組成比例是喃氟啶(FT207)：吉美嘧啶(CDHP)：乳清酸鉀(Oxo)=1∶0.4∶1,,5,。其中CDHP強烈抑制

11、二氫嘧啶脫氨酶(DPD)的活性，阻止5Fu的降解;Oxo減少消化道反應達85%～90%。S1單藥應用于化療其反應率可高達49% [10]。日本的一項多中心研究[11]評估了S1聯(lián)合順鉑在治療晚期胃癌中的耐受性和療效。共有42例患者應用S1(口服 80 mg/m2·d連續(xù)14d)、順鉑(70mg/m2第8d連續(xù)24h靜脈滴注)?？偟姆磻屎?年生存率分別為50%和22.9%，最常見的白細胞減少(3/4級)發(fā)生率為21.4

12、%。Sato等[12]報道了相同的方案，總反應率高達73%。 　伊立替康(irinotecan, CPT11)：伊立替康是拓撲異構酶Ⅰ(TOPOⅠ)抑制劑，能使TOPOⅠ失活，引起DNA單鏈斷裂，阻礙DNA復制和RNA合成，最終抑制細胞分裂。1994年在日本首次上市，具有廣譜抗腫瘤活性。單藥應用總反應率為18.4%～43%[13] 。I/II期臨床研究[14]顯示聯(lián)合應用伊立替康和順鉑治療進展期胃癌，總反應率為32.5%，中位生存期

13、為9.6個月。伊立替康的推薦劑量為60mg/m2，主要的副作用是中性粒細胞減少癥、貧血和腹瀉等。Kim ST等[15]認為FOLFIRI(伊立替康、5Fu亞葉酸鈣)作為紫杉烷和順鉑治療無效的二線化療方案，緩解率達21% (95%CI：0.10～0.32)，中位生存期自FOLFIRI應用起為7.6個月。毒副作用主要是骨髓抑制和消化道反應。,,6,奧沙利鉑(oxaliplatin、LOHP)：奧沙利鉑是穩(wěn)定的、水溶性第三代絡鉑類化合物，

14、通過形成鏈內(nèi)復合體阻止DNA復制和轉錄。De Vita F等[16]聯(lián)合應用奧沙利鉑、5Fu和亞葉酸鈣(FOLFOX)治療了61例進展期胃癌。第1天應用奧沙利鉑，劑量為85mg/m2;亞葉酸鈣200mg/m2，靜脈滴注2h后靜脈輸注5Fu 400mg/m2 ，然后在22h內(nèi)滴注完 5Fu 600mg/m2，連用2天。治療總反應率達38%，中位生存期為11.2月。一多中心II期臨床試驗[17]聯(lián)合應用伊立替康和奧沙利鉑治療進展期胃癌

15、總反應率為50% (95%CI：0.387～0.724)，中位生存期為8.5個月。　　2005年ASCO會議上報道了不同新藥間聯(lián)合應用研究結果。但均為Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗成果，包括FuFoXIRI(5Fu、亞葉酸鈣、奧沙利鉑、伊立替康)、IP(伊立替康、順鉑)、FOLFIRI(5FU、亞葉酸鈣、伊立替康)、GFLIE(吉西他濱、奧沙利鉑、5Fu、亞葉酸鈣)、XIROX(卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑)、DEC(多西紫杉醇、表阿霉素

16、、卡鉑)等，試驗對新藥聯(lián)合應用時的劑量進行探索，絕大多數(shù)新藥聯(lián)合方案患者可以耐受，并初顯療效，但對反應率及生。,,7,存期的影響尚需進一步臨床研究?！　? 胃癌的化療策略發(fā)展　　當胃癌病灶無法切除時，姑息性化療可能改善患者的生存質(zhì)量，使患者受益。如胃癌病灶有完全切除的可能，化療藥物也有其應用的理由。臨床上主要的策略有輔助化療、新輔助化療、輔助性放化療?！　?.1 輔助化療 微小亞臨床轉移灶是胃癌術后復發(fā)的根源，理論上輔助化療可

17、以清除殘存腫瘤細胞，起到預防腫瘤復發(fā)和轉移的作用。胃癌術后輔助性化療雖被廣泛應用，但仍存爭議，其主要弊端是如果切除完全，則應用輔助化療不但無益，反而增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。胃癌術后輔助化療的第一個薈萃分析[18]發(fā)現(xiàn)輔助化療并不延長患者生存期(OR 0.88，95%CI：0.78～1.08)。1999年Earle等[19]對13個非亞洲的臨床試驗進行薈萃分析，認為輔助化療有微小作用(OR 0.88，95%CI：0.66～0.97

18、)。進一步分析認為淋巴結陽性的患者更能?,8,分析了14個輔助化療臨床試驗，認為輔助化療效果肯定(OR 0.56，95%CI：0.40～0.79)。造成薈萃分析結果差異的原因除化療途徑、地域因素外，納入薈萃分析的文獻質(zhì)量通常也有很大影響，而且有些最新的研究結果可能并未納入其中。因此，所有薈萃分析都無充分的理由把輔助化療作為胃癌治療的常規(guī)療法。輔助性化療療效期待較大的Ⅲ期臨床隨機試驗加以驗證?！　?.2 新輔助化療 根治胃癌關鍵在于完

19、全切除，新輔助化療可以在最早期殺死或抑制腫瘤細胞的擴散，并降低腫瘤分期，從而可以增加完全切除的幾率，增加患者的預后生存期。　　自1989年Willke報道新輔助化療用于治療胃癌后，此方法備受關注。Marcus等 [21]聯(lián)合應用伊立替康和順鉑進行術前輔助化療，可以降低局部進展期胃癌的分期。術前通過CT、EUS、腹腔鏡進行分期，局部進展期的22例胃癌患者(4例T3N0，18例T3N1)行2個周期的伊立替康(75mg/m2)和順鉑(25

20、mg/m2)術前化療。22例患者中17例行根治性手術，2例姑息性切除術。平術后病理分期16%T3(術前85%)。ⅢA期手術前后分別占70%、37%。作者認為以CPT11為基礎的化療方案可以降低局部進展期胃癌的分期。,9,但Hartgrinnk等[22]的隨機對照研究表明應用FAMTX新輔助化療并無益于患者。59例患者中29例術前應用FAMTX化療，30例單行手術作為對照，兩者的切除率相同，但中位生存期FAMTX化療組和對照組卻分別為1

21、8個月和30個月?！　?005年美國臨床腫瘤學會公布了輔助性胃癌全身化療(MAGIC)試驗最終結果。MAGIC試驗是第一個評價胃癌圍手術期化療效果的大規(guī)模隨機臨床試驗。在這項多機構參與的試驗中，503例Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者隨機接受了外科手術、手術+手術前后各3個周期ECF的化療。與外科手術組比較，化療+手術組術中可見腫瘤體積更小，術后病理分期大部分為T1和T2，完全切除率也較高(79%vs69%，P=0.018)。手術+化療組患者的疾病

22、無進展時間明顯延長(P=0.0001，危害比=0.66;95%CI：0.53～0.81)，5年生存率明顯提高(36%vs 23%)?！　?.3 輔助性放化療 對于術后有復發(fā)高危因素或未能完全切除的胃癌患者，術后輔助放化療能消滅已知的腫瘤病灶，提高局部控制率，延長生存期。有些藥物如氟尿嘧啶、順鉑等本身為放射線增敏劑，可增加放療的局部作用。,10,英國胃癌研究組隨機對照研究了術后放療療效[23，24]。153例患者術后行放射治療(25次

23、/人，總劑量共4 500Gy)，145例患者單行手術作為對照。5年生存率對照組為20%，輔助放療組僅有12%。在此以后的臨床研究也一致認為輔助性放療不會延長胃癌術后患者的生存期?！　∮捎谛g后單行放療或化療的療效均不肯定， 而且術后聯(lián)合應用放化療治療食管癌有效。人們便探索輔助性放化療治療胃癌的療效。在SWOG9008/INT0116研究中，Macdonald等[25]將566例無轉移胃癌患者隨機分成手術組和術后放化療組(照射區(qū)域為瘤床

24、+區(qū)域淋巴結引流區(qū)，45Gy/25Fx;化療應用4周期的5Fu+CF，1次/月)，隨訪3年，結果顯示輔助放化療組的生存期明顯較單手術組延長(36月vs 27月，P=0.005)，復發(fā)相對危險率明顯減少(1.0 vs 1.52，P=0.001)。局部區(qū)域復發(fā)率在單純外科組較高，遠處轉移兩組差異不顯著，輔助性放化療主要延長了局部區(qū)域高危胃癌患者的生存期。自SWOG9008/INT0116研究結果公布以來，北美一些國家把輔助性放化療作為標準

25、治療方案。但是該研究有54%患者手術根治不足D1，外科不完全切除明顯影響了生存期。歐洲和日本學者多認為輔助性放化療并不能夠彌補因外科切除不完全而致的不足，評價輔助性放化療的療效應通過設計更嚴格的臨床研究證實。輔助性放化療的耐受性不佳可能,11,和放射區(qū)域較大有關。術后輔助性放化療引起的遲發(fā)性腎臟毒性也應該引起重視。基于SWOG9008/Intergroup0116試驗研究結果，臨床實踐指南[26]推薦D2根治性手術失敗者和病灶并未完全

26、切除者術后可應用輔助性放化療。Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者行淋巴結Dl 或D2根治術后，如切除完全(R0)，則不宜應用輔助性放化療。　　新輔助化療、輔助放化療、新輔助化療和術前放療的聯(lián)合應用成為胃癌治療的新策略，并取得一定療效。Ajani等[27]設計了術前化療，然后放療，最后手術的“三步”治療胃癌的策略對胃癌患者有益。　　3 展望　　隨著對胃癌的深入研究和化療藥物的研制開發(fā)，新化療策略和新化療藥物已經(jīng)顯示出其較好的治療前景，并正在通過Ⅲ

27、、Ⅳ期臨床的驗證。,,12,生物靶向藥物治療實體瘤也成為熱點，并在乳腺癌、結腸癌的治療中顯示出低毒和高效的特點。已有動物實驗證明了生物靶向藥物對胃癌細胞的抑制作用，但臨床研究還很少?？笻ER2單克隆抗體類(CH401)、表皮生長因子抑制劑(cetuximab)和血管內(nèi)皮生長因子抑制劑(bevacizumab)等將有可能用于胃癌的治療?！　∥磥砼R床研究的另一主要目標是獲得可以判斷預后的標記物。從而制定符合個體差異的輔助化療及新輔助化療方案

28、。通過生化技術研究抗腫瘤藥物分子作用機制，可能判斷治療的敏感性?？梢韵胂螅S著對腫瘤生物學的深入認識，胃癌的化學治療將更有效，未來的化療方案將會因人而異，治療不足或治療過度的現(xiàn)象將消失,13,3.1　　胃癌常見治療方法對比：（一）外科治療凡臨床檢查無明顯轉移征象，各重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變，估計全身營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能能忍受手術者均應予剖腹探查的機會。有時即使有遠處轉移或伴有幽門梗阻、穿個等嚴重并發(fā)癥而一般情況尚能耐受手術者，亦應予以

29、姑息性手術的機會，以緩解癥狀，減輕痛苦， 胃癌手術治療的效果與胃癌的早期診斷、病理形態(tài)和手術方案的選擇有很大關系。根據(jù)對胃癌生物學行為的研究，上部胃癌比中下部胃癌手術預后差，因中下部胃癌以團生者多，而上部胃癌以彌生者多。腫瘤大小對預后無明顯關系，浸潤彌漫型胃癌因其邊緣不清，手術切除范圍不易確定，且此種類型的胃癌有轉移者多而廣泛，手術不易徹底清除．故：年生存率較低。而團生型胃癌胃周淋巴結多屬輕度轉移且位于癌灶附近，手術容易徹底清除

30、，故預后較好。綜合30年來國內(nèi)外胃癌術后的5年生存率在20％一30％。,14,胃癌的術前放療能使60％以上病員的原發(fā)腫瘤有不同程度的退縮，切除率比單純手術組提高5．3％－20％，5年生存率可提高11．9％。對原發(fā)灶已切除、淋巴結轉移在兩組以內(nèi)或原發(fā)灶侵及漿膜面并累及胰腺、無腹膜及肝轉移者可行術中放療。對手術中無法切除者，應在癌殘留處以銀莢標記之，術后經(jīng)病理證實其組織學類型非粘液癌或印戒細胞癌可行術后補充放療?！　。ㄋ模┟庖咧委煛?/p>

31、　免疫治療的適應證包括：①早期胃癌根治術后適合全身應用免疫刺激劑；②不能切除的或姑息切除的病例可在殘留癌內(nèi)直接注射免疫刺激劑；③晚期病人伴有腹水者適于腹腔內(nèi)注射免疫增強藥物?！　。ㄎ澹﹥?nèi)鏡治療　　早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術切除者可采用內(nèi)鏡治療術，此外通過內(nèi)鏡應用激光、微波及注射無水酒精等亦可取得根治效果?！　。┲嗅t(yī)治療 與其它治療相比，中醫(yī)治療具有痛苦小，無副作用，不影響正常生理功能等許多優(yōu)勢。中醫(yī)

32、治療主要以增強免疫，提高患者自身抵抗力，軟結散結等。較其它治療方法，中醫(yī)是未來胃癌治療的發(fā)展方向。,15,3.2 胃癌根治術有哪些術式，如何選用？　1遠端胃大部切除術對胃下區(qū)及部分病灶較小的胃體小彎側胃癌，適于作遠端胃大部切除術。 2近端胃大部切除術對胃底賁門部胃癌，病灶大小未超過一個分區(qū)者，適于作近端胃大部切除術。 3全胃切除或全胃合并脾、胰體尾切除術當癌腫侵及兩個分區(qū)，革袋胃，或下區(qū)癌有賁門旁淋巴結轉移時，均適宜

33、作全胃切除術。當病灶直接侵及脾、胰實質(zhì)或胰上淋巴結、脾動脈干淋巴結，與胰實質(zhì)融合成團而無法徹底清除時，則作全胃合并脾、胰體尾切除術。全胃切除后要進行消化道重建。 4Appleby手術適應癥同前。所不同的是，手術時要將腹腔動脈根部結扎，同時清除全部第二站淋巴結，還要常規(guī)切除膽囊。消化道重建亦同前。此術式不適用于肝硬化及肝功能明顯不全者。 5胃癌合并受累臟器聯(lián)合切除術對胃癌直接浸潤食管下段、結腸、肝、胰等鄰近臟器但無遠處轉

34、移征象者，一般均主張積極將受累臟器合并切除。,16,3.3癌癥病人康復吃什么好？ 迄今為止，在我國臨床外科所收治的胃癌病人中，晚期胃癌所占的比例仍然很大。因此，如何能為這部分病人選擇合適的手術方式以進一步延長自下而上期、減輕痛苦，亦為重要的問題?！　“次覈珖赴﹨f(xié)作組分期，Ⅳ期胃癌的診斷標準有如下三點：　　1、腫瘤侵出漿膜而累及周圍臟器或呈皮革狀胃者;　　2、淋巴結已葉陽性者;　　3、有遠處轉移者。

35、　　根據(jù)瑞金醫(yī)院1，881例胃癌病例的分析，第Ⅳ期口才作擴大切除術后之五年自下而上率為8.92%，而同期內(nèi)第Ⅳ期病例作胃部分切除術者五年自下而上率較擴大切除術者為優(yōu)，說明晚期胃癌患者不應作為擴大性手術的對象，而應酌情作相應的較簡單手術。,,17,最近，我國白求恩醫(yī)科大學第一臨床學院外科曾就310例晚期胃癌的手術治療體會作了報道，認為對晚期胃癌積極進行手術的意義如下：1、解除病人痛若及精神負擔，改善全身情況;2、在主要癌塊被切除的情況

36、下，能使化療、免疫療法等在殺滅殘余癌組織時發(fā)按更大的疚;3、由于胃癌的生物學特性各不相同，有少數(shù)病例在行姑息性手術后也能獲得長期存活;4、積極多作檢查有提高切除率和生存率之可能。　　可供選擇的手術方法有二：1、如全身及局部情況許可，力爭切除原發(fā)腫塊及近胃淋巴結，以晝減少腫瘤組織，為術后化療創(chuàng)有利條件;2、如局部情況不允許作腫塊切除而又有梗阻癥狀者，則爭取作捷徑吻合手術。,感謝您的關注,更多模板下載>>請到WPS在線模板,