二十年確診肺真菌病的回顧性研究.pdf

1、目的：了解肺真菌病致病原構(gòu)成情況及變化趨勢，描述肺真菌病的發(fā)病高危因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療、預(yù)后情況及評估歸因死亡率的影響因素。
　　 研究設(shè)計(jì)和方法：回顧性研究1990年至2010年期間解放軍總醫(yī)院符合確診標(biāo)準(zhǔn)的肺真菌病病例，采集病人信息，包括人口學(xué)特征、確診方法、合并基礎(chǔ)疾病及高危因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、治療和預(yù)后，最后整理、統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)主要為描述性分析。
　　 結(jié)果：共入選179例肺真菌病，年

2、齡為1-94歲，平均為53.78歲，男女比例為1.5:1，其中醫(yī)院獲得性占45.3％。病原體依次為念珠菌(42.5%)、曲霉菌(29.1%)、隱球菌(16.2%)、肺孢子菌(5．O%)、毛霉菌(2.8%)、奴卡菌(1.7%)、放線菌(1.1%)、芽生菌(1.1%)和青霉菌(0.6%)。45.8%肺真菌病患者存在免疫功能抑制，65.9%合并各種基礎(chǔ)病，前七位依次為惡性腫瘤（實(shí)體瘤加惡性血液病，22.3%）、冠心病(13.4%)、糖尿病(1

3、1.2%)、腦血管疾病(11.2%)、腎功能不全(8.4%)、肺結(jié)核(7.8%)和慢性阻塞性肺疾病(7.3%)。23.5%患者未發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病及發(fā)病的明確誘因。肺真菌病的常見臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱(65%)、咳嗽(62%)、咳痰(55%)、憋氣及呼吸困難(40%)、咯血(24%)和胸腔積液(20%)。較常見的影像學(xué)特征為：結(jié)節(jié)(lOmm≤d<50mm，33.5%)、空洞(16.8%)、磨玻璃浸潤影(16.2%)、小結(jié)節(jié)(3mm≤d< lO

4、mm，l1.2%)及胸腔積液(34.6%)等。肺真菌病的預(yù)后為痊愈(17.3%)、好轉(zhuǎn)(43.0%)、惡化(5.0%)、無法判斷(11.2%)和死亡(23.5%)，其中肺真菌病造成的死亡（歸因死亡率）占15.1%。肺念珠菌病以白色念珠菌(55.3%)引起者為多，然后依次為近平滑念珠菌(19.7%)、光滑念珠菌(11.8%)、熱帶念珠菌(9.2%)和未分離鑒定(3.9%)。各念珠菌中氟康唑耐藥率最高的是光滑念珠菌(22.2%)，不同念珠菌

5、對氟康唑敏感率相當(dāng)，介于73.3%和85.7%。多因素分析顯示肺念珠菌病高發(fā)的基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素有：嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科大手術(shù)后、留置引流管、發(fā)病前30天接受抗菌素≥7天及患有惡性血液病、腦血管疾病、腎功能不全和慢性阻塞性肺疾病（P值均<0.05）。肺念珠菌病出現(xiàn)胸腔積液(45.6%)的機(jī)會要高于肺曲菌病(25.0%)和肺隱球菌病(17.2%)（P值均<0.05）。先前給予唑類治療與未給予唑類治療的各念珠菌對氟康唑的耐藥性未見明顯變化。肺念珠菌

6、病的死亡率為47.3%，歸因死亡率為28.9%，多因素分析影響其歸因死亡率的因素有腎功能不全和發(fā)病前30天應(yīng)用抗生素超過7天尤其是糖肽類和喹諾酮類抗生素。肺曲霉菌病合并肺結(jié)核、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張的比例高于肺念珠菌病和肺隱球菌病。34.6%肺曲霉菌病未發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病及發(fā)病的明確誘因。肺曲霉菌病出現(xiàn)咯血癥狀(55.8%)、空氣新月征(17.3%)和空洞(38.5%)的機(jī)會明顯高于肺念珠菌病（6.6%、0．O%和2.7%）與肺隱球菌?。?/p>

7、17.2%、0．O%和6.9%）（P值均<0.05）。免疫功能抑制肺曲霉菌病患者出現(xiàn)磨玻璃樣浸潤影(40．O%)明顯高于非免疫功能抑制患者(8.1%)（P=o．Ol9）。肺曲霉菌病痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率為11.5%(6/52)。44.2%肺曲霉菌病是經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢而確診。肺隱球菌病患者男女比例為2.6:1，69.0%未發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病及發(fā)病的明確誘因。肺隱球菌病患者痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率為3.4%(

8、1/29)。37.9%肺隱球菌病患者是經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢而確診。77.8%肺孢子菌病患者出現(xiàn)雙肺彌漫磨玻璃樣浸潤影和典型三聯(lián)征——發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難。肺孢子菌病的死亡率為33.3%，歸因死亡率為22.2%。伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈和復(fù)方新諾明未見不良反應(yīng)，氟康唑、兩性霉素B和伊曲康唑不良反應(yīng)出現(xiàn)率分別為5.5%、23.8%和11.1%。
　　 結(jié)論：肺真菌病常見的是肺念珠菌病、肺曲霉菌病、肺隱球菌病

9、和肺孢子菌病。大多數(shù)患者合并基礎(chǔ)病或其他發(fā)病高危因素，然而不具備上述因素時(shí)也可發(fā)病。肺真菌病的的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)特異性較差。死亡率較高的肺真菌病是肺念珠菌病和肺孢子菌病，肺隱球菌病和肺曲霉菌病的預(yù)后較好。肺念珠菌病以白色念珠菌引起者為多，其次是近平滑念珠菌。肺念珠菌病的歸因死亡率影響因素有腎功能不全及長期應(yīng)用抗生素（尤其是糖肽類和喹諾酮類）?？諝庑略抡骺捎糜诜吻咕〉脑缙谠u估。在肺曲霉菌病和肺隱球菌病患者中，鏡檢和培養(yǎng)陽性率不高且