胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者的療效觀察：回顧性研究與體外實驗.pdf

1、在美國，每年每10萬人中發(fā)生膿毒癥例數(shù)超過200例，發(fā)生嚴重膿毒癥的例數(shù)也高達50-95例，且膿毒癥發(fā)病率逐年增高，在過去的20年里，美國住院患者中，膿毒癥的發(fā)病率每年以8.7％的速度遞增。盡管人們一直致力于膿毒癥的預防與治療，嚴重膿毒癥的病死率仍高達20-50％，嚴重膿毒癥已成為重癥監(jiān)護病房中患者的主要死亡原因。起初人們認為強烈的炎癥反應是導致膿毒癥患者的主要死亡原因，然而，大量的針對早期炎癥介質(zhì)的目標治療，如抗腫瘤壞死因子α抗體、白

2、介素1受體抗體治療并沒有改善膿毒癥患者的臨床預后。目前，淋巴細胞凋亡和免疫抑制越來越多的被認為在膿毒癥的發(fā)病機制中起到關鍵的作用，有膿毒癥動物模型實驗和臨床試驗指出，阻止淋巴細胞凋亡和加強免疫功能可以改善受試者的預后。
　　腫瘤壞死因子α被認為是膿毒癥重要的促炎癥反應介質(zhì)之一，但Docke et al指出，腫瘤壞死因子α分泌水平的增加表明單核細胞功能及抗微生物反應能力的恢復，體外脂多糖刺激后腫瘤壞死因子α的分泌量可以作為一個有效的

3、指標來評估膿毒癥患者的免疫狀態(tài)。Hall et al也指出體外刺激全血后引起腫瘤壞死因子α的分泌量可以作為一個有用的生物標志物來監(jiān)測膿毒癥患者的免疫功能。
　　胸腺肽α1是胸腺分泌的一種激素，最早于1972年由Goldstein等首次發(fā)現(xiàn)并對其特征進行了描述。胸腺肽α1被認為是一種免疫調(diào)節(jié)多肽，在臨床上已廣泛應用于慢性乙型肝炎及丙型肝炎的免疫調(diào)理治療。胸腺肽α1在免疫系統(tǒng)中有很多生物學活性，如激活自然殺傷細胞，刺激T淋巴細胞的增殖

4、、分化和成熟，阻止淋巴細胞凋亡。因此，作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，胸腺肽α1可以用于膿毒癥的治療。有相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腺肽α1治療嚴重膿毒癥可以取得有益的治療效果。然而，由于嚴重膿毒癥患者的異質(zhì)性，胸腺肽α1或許對有些患者有效，對有些患者療效不明顯，這些研究沒有指出哪些嚴重膿毒癥患者用胸腺肽α1治療更有效。本研究主要觀察胸腺肽α1對哪些嚴重膿毒癥患者的治療效果更好，及胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、淋巴細胞計數(shù)的影

5、響，同時用脂多糖體外刺激嚴重膿毒癥患者的外周血單個核細胞后分泌的腫瘤壞死因子α的濃度，來評估胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響。
　　目的：
　　1.探討胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者28天死亡率及生存時間的影響;
　　2.探討胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、淋巴細胞計數(shù)的影響;
　　3.探討胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響。
　　方法：
　　1.倫理學標準

6、>　　收集2013年1月至2014年12月住入我院重癥醫(yī)學科的嚴重膿毒癥患者為回顧性研究，統(tǒng)計數(shù)據(jù)時為匿名分析，故免簽知情同意書。用脂多糖體外刺激嚴重膿毒癥患者的外周血單個核細胞后分泌的腫瘤壞死因子α的濃度，來評估胸腺肽α1對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響，此體外實驗抽取患者血液時均由患者或直系親屬簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，批準號:2014-ZZYXK-003。
　　2.研究對象
　　收集

7、2013年1月至2014年12月住入我院重癥醫(yī)學科，符合2001年國際膿毒癥定義會議制定的嚴重膿毒癥診斷標準的患者。排除標準:年齡小于18歲、妊娠期婦女、患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病（如再生障礙性貧血、白血病等）、或在過去1個月內(nèi)使用過激素、免疫抑制劑或其他免疫刺激劑的患者，失訪的患者。最終，244例患者納入本研究。其中男169例，女75例，平均年齡（63.0±16.4）歲。引起嚴重膿毒癥的原發(fā)感染灶為:肺部感染183例，

8、腹部感染32例，泌尿系感染11例，其他部位感染18例。體外實驗選擇2015年1月診斷為嚴重膿毒癥且不符合上述排除標準的患者12例進行抽血。
　　3.數(shù)據(jù)收集
　　通過瀏覽患者的臨床病歷資料，收集患者的性別、年齡、引起嚴重膿毒癥的原發(fā)感染灶、APACHEⅡ評分、SOFA評分、淋巴細胞計數(shù)和預后等指標（或者電話聯(lián)系患者家屬以獲取患者的預后信息）。（以上檢測指標均有我院檢驗科及重癥醫(yī)學科完成）。
　　4.分組
　　(1

9、)244例患者中，根據(jù)患者確診嚴重膿毒癥后是否給予胸腺肽α1治療分為胸腺肽α1組和非胸腺肽α1組，非胸腺肽α1組根據(jù)2008年國際嚴重膿毒癥診療指南采用常規(guī)治療方案，胸腺肽α1組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用胸腺肽α1皮下注射1.6mg，每12小時1次，連用7天。(2)胸腺肽α1組和非胸腺肽α1組患者根據(jù)確診嚴重膿毒癥后第1天淋巴細胞計數(shù)分為三個亞組:≥1.00×109/L亞組，0.50-1.00×109/L亞組和≤0.50×109/L亞組。

10、
　　5.體外實驗方案
　　(1)嚴重膿毒癥患者的外周血單個核細胞分離
　　分別抽取12例嚴重膿毒癥患者血液4ml于抗凝真空采血管中，加等體積磷酸緩沖鹽溶液稀釋，另加3ml人Ficoll分離液至離心管中，然后將稀釋后的血液疊加到Ficoll分離液上層。將離心管在水平離心機中離心，2000轉/min離心30min，取出離心管，管內(nèi)液體分為3層，用吸管取出中層含有外周血單個核細胞的Ficoll液，放入另一離心管中，再加等體

11、積磷酸緩沖鹽溶液稀釋后再離心，1000轉/min離心10min，棄去含有血小板的上層液，離心管中沉淀物即為外周血單個核細胞。
　　(2)胸腺肽α1對脂多糖刺激外周血單個核細胞分泌腫瘤壞死因子α的影響
　　將含有10％胎牛血清的RPMI1640培養(yǎng)基平均分成3組:對照組、脂多糖組和脂多糖+胸腺肽α1組，在脂多糖+胸腺肽α1組中加入胸腺肽α1使其濃度達到200μg/ml，對照組和脂多糖組分別加入等體積磷酸緩沖鹽溶液，每一組培養(yǎng)基

12、中均加入外周血單個核細胞使其濃度達到106個細胞/ml，然后將3組培養(yǎng)基均置于37℃5％ CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)8小時。結束后，脂多糖組和脂多糖+胸腺肽α1組分別加入含脂多糖的磷酸緩沖鹽溶液，使脂多糖終濃度為10μg/ml，對照組加入等體積磷酸緩沖鹽溶液，繼續(xù)培養(yǎng)6小時。結束后，分別取各組細胞培養(yǎng)上清液，用ELISA試劑盒檢測腫瘤壞死因子α的濃度。
　　6.統(tǒng)計方法
　　全部數(shù)據(jù)用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，對計量資料進行正態(tài)

13、性檢驗，成正態(tài)分布者用均數(shù)±標準差（(x)±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗;呈偏態(tài)分布者用中位數(shù)與四分位數(shù)表示[M(QR)]，采用兩獨立樣本的mann-whitney U秩和檢驗;分類變量用頻率表示，采用x2檢驗;患者的生存時間用Kaplan-Meier分析并使用log-rank進行檢驗;腫瘤壞死因子α的濃度比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD檢驗。以上檢驗均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　

14、1.一般資料
　　244例患者納入本研究，其中胸腺肽α1組127例，非胸腺肽α1組117例患者，胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）、確診嚴重膿毒癥后第1天雖然胸腺肽α1組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分高于非胸腺肽α1組、淋巴細胞計數(shù)低于非胸腺肽α1組，但兩組比較，差異也均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），根據(jù)淋巴細胞計數(shù)分層后，兩組中各亞組間比較，以上指標差異也均無統(tǒng)計學

15、意義(均P＞0.05)。
　　2.患者預后比較
　　胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組患者28天死亡率分別為42.5％、50.4％，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組中淋巴細胞計數(shù)≥1.00×109/L亞組和0.50-1.00×109/L亞組患者的28天死亡率比較，差異也均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，但在淋巴細胞計數(shù)≤0.50×109/L亞組，胸腺肽α1組患者28天死亡率顯著低于非胸腺肽α1組，差異有統(tǒng)計學意義

16、（P＜0.05）。
　　3.患者生存時間比較
　　胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（log-rank檢驗，P＞0.05），兩組中淋巴細胞計數(shù)≥1.00×109/L亞組和0.50-1.00×109/L亞組患者生存時間比較，差異也均無統(tǒng)計學意義（log-rank檢驗，均P＞0.05），但在淋巴細胞計數(shù)≤0.50×109/L亞組，胸腺肽α1組患者生存時間顯著長于非胸腺肽α1組，差異有統(tǒng)計學意義（log

17、-rank檢驗，P＜0.05）。
　　4.嚴重膿毒癥第7天與第1天各指標動態(tài)變化值胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組比較
　　胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組APACHEⅡ評分在診斷嚴重膿毒癥后第7天均顯著低于第1天，胸腺肽α1組比非胸腺肽α1組降低更顯著，胸腺肽α1組SOFA評分在診斷嚴重膿毒癥后第7天顯著低于第1天(P＜0.05)，非胸腺肽α1組SOFA評分在診斷嚴重膿毒癥第7天雖低于第1天，但差異無統(tǒng)計學意義，胸腺肽α1組與非胸

18、腺肽α1組SOFA評分變化值比較，差異無統(tǒng)計學意義，胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組淋巴細胞計數(shù)在診斷嚴重膿毒癥后第7天均顯著高于第1天，但胸腺肽α1組比非胸腺肽α1組變化更顯著。
　　結論：
　　1.胸腺肽α1可以顯著降低淋巴細胞計數(shù)≤0.50×109/L的嚴重膿毒癥患者的28天死亡率，延長患者的生存時間;
　　2.胸腺肽α1能夠顯著降低嚴重膿毒癥患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分，提高患者的淋巴細胞計數(shù)，改善患者的