肝移植后空腹血糖變化規(guī)律及影響因素分析.pdf

1、背景與目的
　　 移植后糖尿病對(duì)心血管、感染、神經(jīng)精神系統(tǒng)等并發(fā)癥影響巨大,會(huì)導(dǎo)致更高的病死率,影響移植物的存活和受者的長(zhǎng)期生存。目前對(duì)于PTDM的發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一,其危險(xiǎn)因素尚未完全闡明,國(guó)內(nèi)對(duì)于肝移植后長(zhǎng)期血糖變化及危險(xiǎn)因素研究資料較少,且多為單因素分析。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討肝移植術(shù)后空腹血糖、血脂的長(zhǎng)期變化規(guī)律,評(píng)估PTDM患病率及空腹血糖對(duì)患者生存及并發(fā)癥的影響,初步探討PTDM可能的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)理。

2、
　　 方法
　　 本研究收集2001年4月～2008年12月在我院進(jìn)行肝移植患者(共703例)的臨床資料,排除術(shù)前使用激素、資料不完整、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡患者,剩余524例(男448例,女76例)患者入組分析,平均年齡49.4歲?；颊咝g(shù)前基礎(chǔ)疾病主要為原發(fā)性肝癌伴肝硬化、單純?cè)l(fā)性肝癌、肝炎后肝硬化。根據(jù)術(shù)前空腹血糖將患者分為DM、IFG、NFG組,通過分析患者術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12、24、36、48、60個(gè)月空腹血

3、糖資料,得出各組術(shù)后空腹血糖變化趨勢(shì)。根據(jù)患者空腹血糖分析術(shù)后3、6、9、12、36、60個(gè)月的PTDM患病情況;對(duì)肝移植術(shù)后≥3年且空腹血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的32例患者進(jìn)行簡(jiǎn)化OGTT,分析肝移植術(shù)后≥3年患者PTDM發(fā)病率并計(jì)算HOMA指數(shù)。收集術(shù)前、術(shù)后1年、2年和≥3年血脂資料(TC,TG,HDL,LDL),分析其變化規(guī)律。采用三種不同的分組方法進(jìn)行生存分析:根據(jù)肝移植術(shù)前空腹血糖分為DM、IFG、NFG組:不管術(shù)前血糖情況

4、,僅根據(jù)術(shù)后空腹血糖水平是否達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分為總糖尿病組與總非糖尿病組;對(duì)術(shù)前非糖尿病組(IFG+NFG組),根據(jù)術(shù)后新發(fā)糖尿病情況分為PTDM組與非PTDM組,分別比較各組間生存率的差異。采用單因素和多因素分析(logistic多元逐步回歸)方法探討PTDM可能的危險(xiǎn)因素。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析(One-Way ANOVA),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);各組空腹血糖、血脂變化采用重復(fù)測(cè)量資料混合效應(yīng)線性模型分析;檢驗(yàn)各點(diǎn)PTDM患

5、病率變化采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn);生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗(yàn);設(shè)定P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SAS8.2,SPSS13.0作為統(tǒng)計(jì)軟件。
　　 結(jié)果
　　 1.肝移植術(shù)后1年內(nèi),DM組空腹血糖較術(shù)前明顯下降,且術(shù)后6、9、12個(gè)月的空腹血糖與術(shù)前比較均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,1年后空腹血糖逐漸升高,術(shù)后3年達(dá)最高,術(shù)后5年較術(shù)前有所下降,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069)。IFG組空腹血糖較術(shù)前

6、有所升高,以術(shù)后12個(gè)月最明顯,與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036),之后呈緩慢降低趨勢(shì),術(shù)后3年與5年空腹血糖與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NFG組術(shù)后3月空腹血糖較術(shù)前顯著升高(P＜0.01),之后保持平穩(wěn),術(shù)后5年較術(shù)前仍顯著升高(P＜0.01)。
　　 2.術(shù)后PTDM患病率隨時(shí)間延長(zhǎng)整體呈下降趨勢(shì),以術(shù)后3個(gè)月最高,達(dá)44.24％,術(shù)后1年為25.17％,術(shù)后3年為17.86％,術(shù)后5年為18.18％。對(duì)肝移植術(shù)后≥3年

7、且空腹血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的部分患者,進(jìn)行簡(jiǎn)化OGTT診斷的PTDM的患病率為9.38％,糖調(diào)節(jié)受損(IGR)為56.25％;根據(jù)術(shù)后空腹血糖結(jié)合簡(jiǎn)化OGTT診斷的總體PTDM患病率為27.24％,明顯高于僅根據(jù)空腹血糖的估計(jì)值。HOMA-IR在IGR組最高,PTDM組次之,IGR組相對(duì)血糖正常組顯著升高(P=0.01),提示肝移植術(shù)后糖代謝異常早期即存在胰島素抵抗。HOMA-β在血糖正常組、IGR組、PTDM組依次遞減,且PTDM

8、組與血糖正常組、IGR組比較均有顯著下降(P值均＜0.01),提示肝移植術(shù)后隨著糖代謝異常的加重,胰島β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性衰退。
　　 3.術(shù)前DM組、IFG組、NFG組血脂各組分無明顯差異,TC、TG、LDL均處于正常水平低限;術(shù)后各時(shí)點(diǎn)各組TC、TG、LDL與術(shù)前比較均有升高,而HDL無明顯規(guī)律。PTDM伴隨的脂代謝紊亂以TC、LDL升高為主。
　　 4.DM組相對(duì)NFG組(P=0.026)、IFG組相對(duì)NFG組(P=

9、0.042)生存率均明顯下降,DM組較IFG組有下降趨勢(shì),但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？偺悄虿〗M與總非糖尿病組相比、PTDM組與非PTDM組相比,生存率均顯著下降(P值均＜0.01)。與非PTDM組相比,PTDM組術(shù)后細(xì)菌感染和慢性腎功能不全發(fā)生率顯著升高。
　　 5.單因素分析提示術(shù)前肝功能、IL-2受體拮抗劑、術(shù)前空腹血糖、免疫抑制劑類型與PTDM有顯著相關(guān)(P值均＜0.05),而供肝脂肪變性也顯示出較強(qiáng)相關(guān)性,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=

10、0.050);Logistic多元回歸分析提示術(shù)前空腹血糖(OR=1.853,P＜0.0001)、供肝脂肪變性(OR=1.803,P=0.0109)可提高PTDM患病風(fēng)險(xiǎn),而使用IL-2受體拮抗劑(OR=0.427,P=0.0006)可降低PTDM患病風(fēng)險(xiǎn)。
　　 結(jié)論
　　 1、肝移植可改善術(shù)前糖尿病患者的空腹血糖,有助于改善TC、TG、LDL水平。
　　 2、PTDM患病率以術(shù)后早期較高,隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)