難治性丙型肝炎的臨床病理特點及肝內(nèi)Th1、Th2、Th17和Treg細胞的研究.pdf

1、目的：
　　 丙型病毒性肝炎(丙型肝炎)呈全球性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球丙型肝炎病毒(hepatitis C virua，HCV)感染者1.7億，占世界人口的3％，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。中國血清流行病學調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2％。慢性丙型肝炎被認為是引起肝硬化和肝癌的主要原因，由于HCV基因型的變異度較高等諸多因素，迄今為止尚無疫苗可有效預防HCV感染，因此，丙型肝炎的有效治療至關(guān)重要

2、。聚乙二醇化干擾素(Peg-IFN-α)與利巴韋林(RBV)聯(lián)合治療是目前臨床上丙型肝炎的標準治療方案，但其病毒持續(xù)應答率(SVR)為48-88％，仍有很大一部分患者病毒清除失敗，其中基因2或3型丙型肝炎占18％-24％，基因1丙型肝炎占54％-58％。目前臨床上難治性丙型肝炎(difficult-to-treat chronic hepatitis C，DT-CHC)的診斷標準為符合下列條件之一者：基因型為HCV1型；初次治療無應答或

3、復發(fā)者；病毒載量高(病毒載量>2×106拷貝/ml)；合并肝硬化、胰島素抵抗或Ⅱ型糖尿病的慢性丙型肝炎患者。鑒于我國丙型肝炎患者基因型主要以1b型為主，根據(jù)此標準，我國相當部分HCV感染者可能為難治性丙型肝炎患者。因此，研究丙型肝炎的有效治療方法與治療時機，提高病毒持續(xù)應答率臨床意義重大，如何提高丙型肝炎病毒持續(xù)應答率已成為抗HCV治療的研究熱點。迄今為止，難治性丙型肝炎的臨床、病理特點尚未明確，肝臟免疫狀況對丙型肝炎病毒持續(xù)應答率的影

4、響尚待研究，上述問題的闡明對DT-CHC的診治意義重要。本研究通過對較大樣本行肝穿刺病理檢查的難治性丙型肝炎和普通性丙型肝炎(common chronic hepatitis C，C-CHC)患者的比較研究，旨在探索難治性丙型肝炎的臨床、病理特點及流行病學規(guī)律，為難治性丙型肝炎的預判進而指導臨床制定個性化的治療方案提供依據(jù)：通過肝組織內(nèi)Th1、Th2、Th17和Treg細胞相關(guān)調(diào)節(jié)細胞因子的研究，探討難治性丙型肝炎的肝臟免疫狀況，從肝臟

5、免疫調(diào)節(jié)角度探討難治性丙型肝炎的發(fā)生機制。
　　 方法：
　　 選擇1996年01月-2009年12月之間解放軍第302醫(yī)院行肝穿刺檢查的連續(xù)性成人慢性丙型肝炎病例222例，根據(jù)難治性丙型肝炎的入組和排除標準分成難治性丙型肝炎組(117例)和普通性丙型肝炎組(105例>；采用全自動生化儀進行肝功能及血生化指標檢測；增強化學發(fā)光法和熒光定量PCR法(ROCH公司試劑盒)檢測血清抗-HCV和HCV RNA水平；采用免疫組織化

6、學和核酸原位雜交方法檢測肝組織原位HCV抗原和HCV RNA表達狀況；建立難治性丙型肝炎病理評價系統(tǒng)(炎癥壞死評分0-18分，纖維化程度評分0-6分，脂肪變性分為輕、中、重3種程度，其它如膽管損傷、淋巴濾泡、漿細胞浸潤等病變均以有或無表示)，對難治組和普通組患者的肝穿組織進行病理學評價，比較分析難治組和普通組丙型肝炎患者臨床、組織及流行病學差異，探索難治性丙型肝炎的臨床、病理及流行病學特點；應用流式細胞儀(FCM)檢測患者肝穿當日或一周

7、內(nèi)的外周血淋巴細胞亞群，免疫組織化學染色檢測肝組織內(nèi)Th1、Th2、Th17和Treg等細胞的相關(guān)標記分子，對免疫組織化學染色陽性細胞數(shù)進行圖像定量分析，研究難治性丙型肝炎肝臟免疫功能狀況。應用SPSS for Windows11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。
　　 結(jié)果：
　　 1.難治性丙型肝炎的臨床流行病學特點
　　 普通組患者年齡16-57歲，平均年齡35.11±11.47歲，難治組患者年齡16-63歲，平

8、均年齡34.17±14.11歲，兩組病例年齡、性別均無統(tǒng)計學差異(P值分別=0.556、0.685)。16-19歲，難治組男性患者比例顯著高于普通組(x2=5.182，P=0.046)；40歲以下，難治組患者男性比例明顯高于40歲以上患者男性比例(x2=12.306，P=0.001)。本研究對象中所有2a型丙型肝炎患者均源自長江以北省份，1b型丙型肝炎患者有79例(89.77％)源自長江以北省份，9例(10.23％)源自長江以南省份。難

9、治組與普通組患者感染丙型肝炎病毒的途徑無顯著性差異(x2=6.042，P=0.110)，主要以輸血或應用血液制品為主要感染途徑。
　　 2.血清和肝組織病毒學檢測
　　 所有患者的血清抗-HCV均為陽性，難治組血清HCV RNA陽性114例(97.44％)，普通組血清HCV RNA陽性71例(67.62％)，難治組血清HCV RNA陽性者多于普通組(x2=35.422，P=0.000)。肝組織HCV RNA核酸原位雜交染

10、色檢測結(jié)果顯示，難治性丙型肝炎肝組織內(nèi)HCV RNA表達量顯著高于普通組。
　　 3.難治性丙型肝炎的臨床、病理學特點
　　 難治組血清ALT、AST水平分別為77.63±77.01、55.02±45.05，均顯著高于普通組(P值分別=0.026，0.037)。難治組匯管區(qū)炎癥、脂肪變性的病變程度均重于普通組(P值分別=0.036，0.012)，膽管損傷、淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的頻度均顯著高于普通組(P值分別=0.011，0

11、.006)，難治組易見竇周纖維化(P=0.038)和漿細胞浸潤(x2=6.936，P=0.008)。相關(guān)統(tǒng)計學分析結(jié)果顯示，難治組肝臟纖維化程度與肝細胞脂肪變性、血清AST和HCV RNA分別呈正相關(guān)，肝臟炎癥活動度、脂肪變性、膽管損傷、淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)病變均分別與ALT、AST呈正相關(guān)。
　　 4.外周血及肝組織淋巴細胞亞群檢測
　　 與普通組相比，難治組患者外周血CD3、CD4陽性細胞表達頻數(shù)較高(P值分別=0.036

12、，0.024)，而CD8陽性細胞、B細胞、NK細胞表達頻數(shù)兩組間沒有差異(P值分別=0.181，0.284，0.192)；難治組患者肝組織內(nèi)CD3、CD4、CD8陽性細胞數(shù)顯著多于普通組(P值分別=0.032，0.004，0.033)，CD20、CD56陽性細胞數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P值分別=0.599，0.623)。
　　 5.肝組織內(nèi)免疫細胞因子表達狀況
　　 難治組患者肝組織內(nèi)IL-4、IL-10、IL-6、I

13、L-17、TNF-α陽性細胞數(shù)顯著高于普通組(P值分別=0.031，0.028，0.028，0.036，0.023)，IL-2、IFN-γ、TGF-β、CD4/Foxp3陽性細胞數(shù)顯著低于普通組(P值分別=0.036，0.021，0.004，0.036)。難治組患者肝組織內(nèi)IL-6、IL-17陽性細胞與肝臟內(nèi)漿細胞浸潤呈正相關(guān)，TGF-β陽性細胞與肝組織纖維化程度成正相關(guān)。
　　 結(jié)論：
　　 1.難治性丙型肝炎有其相對

14、的病理學特點，與普通性丙型肝炎相比，難治性丙型肝炎肝組織匯管區(qū)炎癥及脂肪變性更嚴重，膽管損傷、淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)、漿細胞浸潤、竇周纖維化等病理改變更易見，上述特點可能為難治性丙型肝炎抗病毒治療持續(xù)應答率低的病理學基礎。本研究所建立的丙型肝炎組織學評估系統(tǒng)，能夠全面詳細地評價丙型肝炎的病理學改變，可在臨床病理評價及藥物驗證中進行應用。
　　 2.難治性丙型肝炎患者主要肝臟功能生化指標異常程度重于普通性丙型肝炎患者，可以為臨床抗病毒治療

15、時機的選擇和肝臟損傷程度的判定提供參考依據(jù)。難治性丙型肝炎患者中，男性患者發(fā)病年齡低于女性患者，40歲以下難治性丙型肝炎中男性患者比例明顯高于女性，推測性別和年齡可能是影響丙型肝炎抗病毒治療療效的因素。在地理分布上，丙型肝炎病毒1b基因型導致的難治性丙型肝炎患者在我國長江以北地區(qū)占有較大的比重。
　　 3.與普通性丙型肝炎相比，難治性丙型肝炎患者肝臟Th1/Th2細胞失衡更加嚴重，這種免疫調(diào)節(jié)功能失衡可能是難治性丙型肝炎抗病毒療