基于均等化視角的上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)投入研究.pdf

1、一.研究背景
　　 基本公共服務(wù)均等化，是當(dāng)前我國經(jīng)濟社會發(fā)展研究中的熱點問題。理論上，公共產(chǎn)品(服務(wù))供給領(lǐng)域存在“市場失靈”，政府有義務(wù)和責(zé)任通過直接提供或購買服務(wù)等方式來解決這一問題。通過政府投入加強基本公共服務(wù)體系建設(shè)，分擔(dān)居民消費過程中存在的風(fēng)險，對保障社會公平、促進居民消費和提振國民經(jīng)濟有重要意義。一段時間以來，我國行政管理工作緊密圍繞基本公共服務(wù)均等化這一主題展開，推進該工作已成為我國服務(wù)型政府建設(shè)的實踐路徑。開展

2、基本公共服務(wù)均等化研究將為服務(wù)型政府建設(shè)提供有力的理論與實踐支撐，這是通過研究幫助相關(guān)政策制定的有利政治時機。
　　 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化屬于基本公共服務(wù)均等化的范疇。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標之一，這與我國當(dāng)前行政管理領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)基本公共服務(wù)均等化及建設(shè)“服務(wù)型政府”的理念相吻合。在“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”概念下，衛(wèi)生政策的研究語境已經(jīng)發(fā)生了變化。必須把握均等化視角下基本公共衛(wèi)生政策研究的方向

3、，以便科學(xué)的進行研究設(shè)計，提出有針對性的對策措施。
　　 上海各級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)歷來十分重視，一直將其視作為民服務(wù)的實事工程，形成了有一定特色的服務(wù)模式，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作也取得了多方面的成績。但是，在“均等化”這一新視角下，區(qū)域間基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力存在的差距和問題都被清晰的暴露出來。解決這些問題，要求從資源配置、市級統(tǒng)籌等多個方面進行政策調(diào)整，而目前相關(guān)研究多是針對某些局部問題的探討，缺乏基于現(xiàn)實案例全面剖析及解決影響

4、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實現(xiàn)的系統(tǒng)研究。
　　 上海醫(yī)藥衛(wèi)生工作“十二五”發(fā)展規(guī)劃提出，2015年上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的機制將基本完善。根據(jù)上海市醫(yī)藥衛(wèi)生改革的目標和面臨的實際問題，在當(dāng)前的政策環(huán)境下，迫切需要開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面的研究，以便指導(dǎo)上海市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實踐。另外，考慮到各地在社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)中面臨類似問題，本研究獲得的結(jié)論及總結(jié)的經(jīng)驗將對其它地區(qū)的衛(wèi)生改革工作起到重要的借鑒作

5、用?；谏鲜鲞@些考慮，筆者認為從“均等化”的視角開展的對上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)研究，在實踐和學(xué)術(shù)兩個方面都有重要的意義。
　　 二.研究目的
　　 從實證角度剖析上海市實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)外環(huán)境，形成分析影響均等化實現(xiàn)的完整框架，在問題根源分析的基礎(chǔ)上明確當(dāng)前迫切需要解決的技術(shù)難點問題，并進行有針對性的研究，為制定促進上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展的政策措施提供參考依據(jù)。
　　 研究的具

6、體目標包括：
　　 1.多方面考察實現(xiàn)上?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化面臨的外界環(huán)境。
　　 2.全面分析樣本社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化相關(guān)的服務(wù)開展、經(jīng)費投入和人員配置等情況。
　　 3.梳理目前影響上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供的因素，并進行影響因素的根源分析。
　　 4.針對分析得到的根源性因素，對影響服務(wù)均等化的技術(shù)瓶頸問題逐一進行分析和解決。
　　 5.提出為實現(xiàn)上海市社區(qū)

7、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化在近期應(yīng)該采取措施的政策建議。
　　 三.研究方法
　　 面對社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這一嶄新的研究語境，本研究借鑒世界銀行研究中心的政策循環(huán)理論，作為指導(dǎo)性的理論框架。依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的分析思路，假定外環(huán)境、資源投入、服務(wù)過程、產(chǎn)出結(jié)果等方面有明確聯(lián)系，主要從“資源配置”的方面展開論述。
　　 研究系統(tǒng)檢索收集了和基本公共(衛(wèi)生)服務(wù)均等化、(社區(qū))基本公共衛(wèi)生服務(wù)界定、成本核算

8、、人力資源配置和服務(wù)型政府構(gòu)建相關(guān)的電子數(shù)據(jù)庫資源、國家及上海市(含市級及樣本區(qū)縣)的政策文件、內(nèi)部研究報告和年鑒資料。
　　 此外，將上海市盧灣區(qū)和閘北區(qū)(中心城區(qū))、嘉定區(qū)和閔行區(qū)(近郊區(qū)縣)以及崇明縣(遠郊區(qū)縣)作為樣本區(qū)縣，通過隨機抽樣形成了包括5個區(qū)縣24個樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的案例集。利用設(shè)計的調(diào)查表，對研究需要的財政收支、人口地理、社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費投入、社區(qū)衛(wèi)生人力和服務(wù)項目開展等信息進行了系統(tǒng)收集；并對上海市衛(wèi)生

9、局、市CDC、樣本區(qū)縣衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生管理中心和樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專家及領(lǐng)導(dǎo)進行了關(guān)鍵知情人訪談。
　　 在具體的資料處理和分析時，研究利用了以下方法：
　　 1.文獻歸納法。對收集的文獻、政策文件和內(nèi)部報告資料進行文獻綜述歸納分析。
　　 2.描述性統(tǒng)計分析。通過描述性統(tǒng)計分析研究上海市社會經(jīng)濟、人口健康和衛(wèi)生經(jīng)費投入等的現(xiàn)況及變動趨勢，對樣本機構(gòu)基本情況的分析也主要使用該方法。在此基礎(chǔ)上，通過Spearm

10、an相關(guān)分析進行了一些研究變量間相關(guān)關(guān)系的分析；應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)進行了上海市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)生產(chǎn)效率的分析。
　　 3.衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析。運用該方法可以回溯原因、連續(xù)描繪因果聯(lián)系的優(yōu)勢，對影響上海社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的根源展開分析。
　　 4.定性定量多重論證。在對上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)先項目包、實現(xiàn)上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策建議等部分，研究嘗試應(yīng)用定性定量多重論證方法進行了分析。
　　 5.

11、成本核算分析。基于時間分配系數(shù)法進行成本核算，通過對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)人員勞務(wù)收入、每單位服務(wù)人員消耗和時間消耗等指標均等化標準的研究，對上海市社區(qū)公共衛(wèi)生項目的標化成本進行了核算研究。
　　 6.規(guī)范差距分析法。通過對社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)“均等化標準”的研究，以此為依據(jù)運用規(guī)范差距法對經(jīng)費和人力資源投入上存在的差距進行分析，并提出彌補差距的策略和建議。
　　 使用的分析工具方面：通過Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)

12、據(jù)整理。利用Excel2010進行成本核算和基本情況的描述性數(shù)據(jù)處理；用SPSS11.5建立分析數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析；使用軟件Deap進行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。
　　 四.研究結(jié)果
　　 1.研究闡明了“均等化”背景下的研究思路。通過辨析基本公共服務(wù)均等化等概念的內(nèi)涵，結(jié)合當(dāng)前行政管理改革動向的分析，闡述了“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”提出的時代背景。明確指出，基本公共衛(wèi)生政策研究語境已經(jīng)改變，研究思路上，需要從基本公共衛(wèi)生服

13、務(wù)均等化面臨的內(nèi)外環(huán)境分析開始，把握均等化面臨的問題，確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“均等化標準”，進行衛(wèi)生資源配置和相關(guān)政策的調(diào)整。
　　 2.詳細分析了上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化所處的內(nèi)外環(huán)境。主要結(jié)果包括以下方面：
　　 上海常住人口年均增長3.65％，外來人口比重快速上升(2010年達到38.67％)，社區(qū)公共衛(wèi)生能力建設(shè)面臨挑戰(zhàn)。戶籍和非戶籍人口在孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、傳染病報告發(fā)病率和死因構(gòu)成上存在的差別，

14、體現(xiàn)了人群間基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果的不均等。城鄉(xiāng)居民人均可支配收支、城鄉(xiāng)居民人均消費水平的差距不斷擴大，將會加大實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的難度。
　　 2006-2010年，上海市級和區(qū)縣級財政收入年均增長15％以上，總體上政府有能力為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供財力支持。但是，從人均經(jīng)費投入看，各區(qū)縣對社區(qū)公共衛(wèi)生的實際投入非常不均等。人均社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費、人均社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費的確定是主觀的，與建立“穩(wěn)定的公共衛(wèi)生服務(wù)投入和增長機制

15、”目標存在差距，不利于社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)。
　　 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在維護居民健康中所起作用越來越大，服務(wù)產(chǎn)出顯著增加。但是，社區(qū)公共衛(wèi)生人力不足對各個區(qū)縣來說是一個普遍而嚴峻的問題，而人員結(jié)構(gòu)上存在的問題與人員不足是并存的。公共衛(wèi)生服務(wù)提供方面，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范對服務(wù)質(zhì)量造成直接影響，因為對服務(wù)規(guī)范化和均等化沒有統(tǒng)一認識，24家樣本社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全部開展的公共衛(wèi)生項目僅占總項目數(shù)的9.27％。
　　 3.系

16、統(tǒng)分析了均等化的影響因素，利用衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹模型，發(fā)現(xiàn)以往社區(qū)公共衛(wèi)生投入政策缺乏實現(xiàn)均等化的機制設(shè)計，一些“籌資”和“規(guī)制”類的基礎(chǔ)性問題沒有解決。分析認為均等化目標項目不明確、缺乏成本核算數(shù)據(jù)支撐以及對人力不足情況的量化是三個影響上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的基礎(chǔ)性技術(shù)難點。
　　 4.研究解決了影響上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的幾個基礎(chǔ)性問題：
　　 界定了70個具體服務(wù)項目，形成了具有上海特色的社區(qū)基本公共衛(wèi)

17、生優(yōu)先項目包。這些項目具有實施基礎(chǔ)較好、符合國家政策導(dǎo)向以及對維護社區(qū)居民健康作用突出的特點。保障該項目包中的全部服務(wù)優(yōu)先實現(xiàn)均等化，將為其它基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。
　　 明確了可供其它研究借鑒的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算步驟和關(guān)鍵變量處理方式；通過實證數(shù)據(jù)證明了現(xiàn)有的40元/人的社區(qū)公共衛(wèi)生投入標準是不足的，難以滿足社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展的需要；計算的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目每單位的標化成本，可作為購買服務(wù)時確定價格的

18、參考依據(jù)；標化服務(wù)量下計算的優(yōu)先項目總成本可以作為均等化目標下，進行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費投入的參考；通過分析指出，如果經(jīng)費需要量占當(dāng)?shù)刎斦С龅谋壤^高(例如，不含固定資產(chǎn)折舊時，占當(dāng)?shù)刎斦С霰戎?.3％以上)，應(yīng)該由市級財政投入部分經(jīng)費。
　　 指出需要構(gòu)建社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部市場，轉(zhuǎn)變以往投入經(jīng)費“養(yǎng)機構(gòu)/養(yǎng)人”的傳統(tǒng)做法，通過按績效支付等方式進行服務(wù)購買，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的使用效率。研究在文獻評閱和現(xiàn)有經(jīng)費投入方式分

19、析的基礎(chǔ)上，給出了建立服務(wù)購買方式的基本框架，可以為相關(guān)政策制定提供參考。
　　 測算了開展社區(qū)公共衛(wèi)生優(yōu)先項目所需人力，結(jié)果顯示24家樣本機構(gòu)中有11家存在缺員。研究認為有必要重新制訂上海市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生人力配置標準，中心城區(qū)、近郊區(qū)縣和遠郊區(qū)縣分別應(yīng)該達到3人/萬人、3.5人/萬人和4人/萬人的公共衛(wèi)生人力配置標準才能基本滿足優(yōu)先項目開展需要的人力。
　　 五.政策建議
　　 面對實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均

20、等化這一嶄新視角，需要結(jié)合上海市社區(qū)衛(wèi)生工作開展的實際，進行涉及多層面的系統(tǒng)性改革。建議在政策制訂中，注意以下一些方面：
　　 1.必須發(fā)揮市級部門的統(tǒng)籌作用。從均等化影響因素及其根源的分析結(jié)果看，需要在管理協(xié)調(diào)機制上體現(xiàn)層級的上移，僅僅依靠區(qū)縣級工作的開展，難以做到社區(qū)公共衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌調(diào)度。上海市衛(wèi)生行政部門應(yīng)該把握當(dāng)前對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題高度重視的政治時機，積極研究定位衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)制度調(diào)整需要突破的技術(shù)瓶頸，爭取

21、相關(guān)財政、人事政策的支持。
　　 2.科學(xué)設(shè)定并嚴格執(zhí)行社區(qū)基本公共衛(wèi)生項目，是實現(xiàn)均等化過程始終要重視的工作。做好該工作，首先需要完善有關(guān)的信息渠道，這可以從科學(xué)開展社區(qū)診斷工作、建立并運用居民健康檔案數(shù)據(jù)庫和建立社區(qū)(居民)參與的機制等方面努力；此外，及時進行服務(wù)項目動態(tài)調(diào)整，防止服務(wù)內(nèi)容僵化是容易忽視的重要工作，應(yīng)該做到社區(qū)公共衛(wèi)生優(yōu)先項目“可進可出”，或者進行項目開展內(nèi)容、流程的及時優(yōu)化，隨著服務(wù)能力增強，可以逐步擴展優(yōu)

22、先項目包的內(nèi)容：最后，社區(qū)基本公共衛(wèi)生優(yōu)先項目包和服務(wù)規(guī)范一經(jīng)確定，必須通過嚴格的考核，保證上海市所有區(qū)縣統(tǒng)一遵照開展。
　　 3.各項制度建設(shè)工作的完善，是保證社區(qū)公共衛(wèi)生資源配置的科學(xué)性和效率的關(guān)鍵，建議從以下方面開展工作：
　　 應(yīng)該組織人力，加快制定統(tǒng)一的、可操作性強的《上海市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》。服務(wù)的規(guī)范化開展，對保證服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，以及服務(wù)效果的發(fā)揮有重要的意義，同時，服務(wù)規(guī)范也是制定服務(wù)考核指標的基

23、礎(chǔ)，這些工作的開展對均等化的實現(xiàn)起基礎(chǔ)性作用。
　　 需要建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本監(jiān)測點，并實現(xiàn)成本核算工作制度化。成本核算是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)性技術(shù)難題之一，成本數(shù)據(jù)準確及時的收集和分析是成本核算的基礎(chǔ)。建議上海市建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本監(jiān)測點，并設(shè)立專門機構(gòu)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本核算工作，實現(xiàn)成本核算工作制度化。
　　 應(yīng)該在成本核算基礎(chǔ)上，建立社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費和財政支出間的內(nèi)在聯(lián)系，并強化市級財政投入。各區(qū)縣可

24、以按自身財政支出的0.3％(不含固定資產(chǎn)折舊維修)或者0.35％(含固定資產(chǎn)折舊維修)作為本區(qū)縣對社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費投入總量的上限，達不到全市人均經(jīng)費投入水平要求的，由市級財政補足差額。
　　 必須重視創(chuàng)新經(jīng)費投入機制，提高經(jīng)費使用效率。研究建議，在購買服務(wù)的經(jīng)費投入機制框架下，通過項目預(yù)算制度建立經(jīng)費和服務(wù)之間的內(nèi)在聯(lián)系，利用按人頭預(yù)付的方式進行經(jīng)費總量的控制，加強績效考評工作，通過按績效支付形成對服務(wù)供方的激勵，促進服務(wù)保質(zhì)保

25、量提供。
　　 積極落實各級領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，加強社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)考核評價是均等化得以實現(xiàn)的重要保障。必須加強社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的考核評價，并將考核結(jié)果和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的升遷、獎懲直接掛鉤，實施領(lǐng)導(dǎo)問責(zé)制度。要注重考評結(jié)果的分析和使用，體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣的作用，通過考核逐步發(fā)現(xiàn)和解決影響服務(wù)有效提供的因素，加強公共衛(wèi)生決策循證，切實理順公共衛(wèi)生的管理體制和運行機制。
　　 重視改革勞務(wù)分配制度，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員勞務(wù)報酬水平。從數(shù)

26、據(jù)分析結(jié)果看，人員的期望報酬基本是其目前收入的兩倍左右。區(qū)域性因素外，勞務(wù)報酬低、工作壓力大是導(dǎo)致社區(qū)公共衛(wèi)生人員“留不住、招不進”、流動性大的重要因素，這直接影響服務(wù)的開展。研究認為對社區(qū)公共衛(wèi)生人員的勞務(wù)報酬也應(yīng)該體現(xiàn)購買服務(wù)的制度設(shè)計理念，明確每單位服務(wù)的購買價格和服務(wù)要求，將服務(wù)提供績效與人員勞務(wù)收入適當(dāng)掛鉤，采取固定工資和浮動工資結(jié)合的方式，實現(xiàn)“多勞多得”，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提供人員的勞務(wù)價值得以體現(xiàn)。
　　 可適當(dāng)

27、增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員編制，并嚴格服務(wù)提供者準入標準。目前，人員編制水平不能保證均等化標準下開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的人力需要，研究建議，可以按照計算的人員編制標準進行人事制度改革，隨著要求開展的公共衛(wèi)生項目逐漸增多和服務(wù)量的改變，需要有計劃的進行編制調(diào)整；應(yīng)該實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生人員持證上崗，提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的人員需要經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，并取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
　　 強化社區(qū)公共衛(wèi)生人力，需要多管齊下。經(jīng)濟條件較差的近遠郊區(qū)縣面臨的人力問

28、題最嚴重，短期內(nèi)，可通過提高人員待遇、加強各個層級人員的內(nèi)部流動、增加人員編制、制定吸引醫(yī)科院校畢業(yè)生的政策，在“留住人”的基礎(chǔ)上彌補社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的人力不足；長期來看，應(yīng)科學(xué)制定上海市社區(qū)公共衛(wèi)生人力發(fā)展規(guī)劃，加強全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，結(jié)合勞務(wù)分配制度、人事制度方面的改革，有傾向性的加強近遠郊區(qū)縣社區(qū)公共衛(wèi)生人力建設(shè)。
　　 有必要建立居民參與機制，促進社區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。首先，可以通過“服務(wù)記錄卡”和電話回訪等方式，讓居民在服

29、務(wù)績效考評中發(fā)揮作用；之后，部分私人性強的服務(wù)可以通過發(fā)放“服務(wù)券”的方式，讓居民參與到服務(wù)購買中；最后，可逐步嘗試通過建立“居民健康管理小組”，加強居民健康問題的社區(qū)自治，并進一步發(fā)揮其在服務(wù)包設(shè)定、績效考核和經(jīng)費使用監(jiān)管中的作用。
　　 4.要充分重視信息化手段的利用，促進社區(qū)公共衛(wèi)生均等化的實現(xiàn)。從目前的發(fā)展情況看，由市級衛(wèi)生行政部門牽頭，建立上海市級的居民電子健康信息檔案系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息共享系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本數(shù)