異位生發(fā)中心在原發(fā)干燥綜合征合并腎小管間質(zhì)病變中的作用初探.pdf

1、原發(fā)干燥綜合征(primary sjogren syndrome，pSS)是累及多系統(tǒng)的常見自身免疫性疾病，病理基礎(chǔ)是自身免疫性上皮炎。腎臟是受累靶器官之一，以腎小管間質(zhì)受累為主，表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎和腎小管酸中毒。但目前缺乏大樣本量臨床病理研究，機(jī)制并不清楚。慢性炎癥刺激下靶器官內(nèi)會形成異位淋巴樣組織，進(jìn)一步形成異位生發(fā)中心（ectopic germinal center，EGC），是B細(xì)胞在局部抗原驅(qū)動下增殖分化，獲得產(chǎn)生高親和力抗體能

2、力的場所。研究證實(shí)涎腺EGC形成與干燥綜合征發(fā)病機(jī)制，臨床病理指標(biāo)及預(yù)后相關(guān)，但目前尚未見在在包括腎臟在內(nèi)的pSS內(nèi)臟受累中的研究。涎腺EGC炎癥反應(yīng)中，漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)和髓系樹突細(xì)胞(myeloid dendritic cell，mDC)募集是始動因素，CXCR5和白細(xì)胞介素21(Interleukine-21，IL-21)介導(dǎo)的B細(xì)胞遷移活化是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涎腺中白細(xì)胞介

3、素17A(Interleukine-17A，IL-17A)等炎癥因子同時參與EGC炎癥反應(yīng)和上皮細(xì)胞損傷，可能是連接二者的橋梁，但這些因子在pSS腎損害中的作用，及其與pSS腎臟臨床病理和預(yù)后關(guān)系并不清楚。pSS在遠(yuǎn)端腎小管的損傷靶點(diǎn)包括H+-ATPase和鈉氯共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，但近端腎小管損傷靶點(diǎn)還不明確。Megalin和Cubilin是近端腎小管刷狀緣上多種蛋白重吸收的受體，其表達(dá)降低是遺傳性Fanconi的特點(diǎn)，但在pSS合并Fanc

4、oni機(jī)制中的作用，及與EGC的關(guān)系尚無研究。
　　目的:
　　1.回顧性觀察pSS合并腎小管間質(zhì)病變(pSS-TIN)患者的臨床病理特點(diǎn)、治療和轉(zhuǎn)歸，初步分析影響其臨床和預(yù)后的相關(guān)因素;
　　2.評價pSS-TIN患者腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，EGC形成和樹突細(xì)胞表達(dá)，觀察外周血和腎組織pDC和mDC差異，觀察CXCR5和IL-21的表達(dá)特點(diǎn)，初步分析其與臨床及預(yù)后的相關(guān)性;
　　3.初步觀察pSS-Fanconi患

5、者腎間質(zhì)EGC形成，IL-17A表達(dá)與近端小管蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)子Megalin和Cubilin損傷的相關(guān)性。
　　方法:
　　1993年1月至2015年6月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢確診臨床資料完整的pSS-TIN病例（64例），收集其臨床、病理及隨訪資料，主要終點(diǎn)事件定義為終末期腎?。ㄩL期透析≥3個月）或死亡，次要終點(diǎn)事件定義為針對腎功能治療有效或部分有效。對腎臟病理:腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化進(jìn)行半定量分析。對腎組

6、織連續(xù)切片分別行CD21、BDCA-2、DC-SIGN、CXCR-5、IL-21、IL-17、Megalin和Cubilin等免疫組化染色，Megalin免疫熒光染色，分析其分布特點(diǎn)及相互關(guān)系，和臨床病理及預(yù)后的相關(guān)性，電鏡觀察近端腎小管上皮細(xì)胞損傷。
　　用流式細(xì)胞學(xué)方法檢測pSS伴腎臟受累(pSS-Renal)、pSS不伴腎臟受累(pSS-Only)和健康對照組(Health-Control)外周血pDC(Lin-(l)-HL

7、ADR+CD123+)和mDC(Lin-(l)-HLADR+CD11c+)比例。連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。
　　統(tǒng)計軟件為SPSS17.0(IBM，USA)。正態(tài)分布連續(xù)變量比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，單因素方差分析(ANOVA);非正態(tài)分布連續(xù)變量比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，樣本構(gòu)成比的比較應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)，單因素相關(guān)分析中正態(tài)分布變量用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布變量用Spea

8、rman相關(guān)分析，回歸分析采用單因素或多重線性回歸方法，生存分析用Kaplan-Meier方法和COX比例風(fēng)險模型。
　　結(jié)果:
　　1.pSS-TIN患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后
　　64例pSS-TIN患者以女性為主（男/女1∶9），平均年齡41.1±12.7歲，常以口眼干、多尿和發(fā)作性軟癱等起病。與pSS合并膜性腎病組(pSS-MN)比較，患者淋巴結(jié)腫大、肺臟受累、關(guān)節(jié)腫痛、白細(xì)胞及血小板減少等多系統(tǒng)受累比例較低，但

9、貧血突出(56.3％)，IgG水平更高（25.86±7.08 vs.21.94±7.99g/L，p=0.008）。酸中毒(70.4％)和低血鉀(71.0％)常見，24小時尿蛋白定量0.85±0.66g，eGFR56.3±29.5ml/min/1.73m2，eGFR與年齡和血沉水平負(fù)相關(guān)，與血紅蛋白水平平行，血碳酸氫根濃度與抗Ro/SSA陽性負(fù)相關(guān)。
　　病理提示存在一定程度腎小球硬化(17.7±20.4％)，與pSS-MN相比腎小

10、管萎縮（評分2.12±0.87）和腎間質(zhì)纖維化（評分2.13±0.93）較重，伴有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤。腎小管間質(zhì)病變程度與腎小球硬化指數(shù)和eGFR負(fù)相關(guān)。年齡、腎小球硬化指數(shù)和腎小管間質(zhì)慢性病變程度是影響腎功能的獨(dú)立預(yù)測因素(R2=0.633)。
　　患者大多接受糖皮質(zhì)激素(93.8％)或聯(lián)合免疫抑制劑(45.3％)治療，中位隨訪時間38.0(15.0，78.5)月，治療1年后平均eGFR恢復(fù)到72.3±26.7ml/min/1

11、.73m2，3年依然較穩(wěn)定。針對腎功能的總治療有效率為59.4％，部分有效率為18.8％。腎活檢時eGFR是預(yù)測治療結(jié)局的獨(dú)立危險因素。
　　2.pSS-TIN患者腎臟EGC形成的評價和炎癥反應(yīng)機(jī)制初探
　　65.6％的pSS-TIN患者腎臟可見密集灶性淋巴細(xì)胞浸潤，與無密集淋巴細(xì)胞浸潤組比較，該組腎臟病變活動指數(shù)偏低(15.9±8.0 vs.21.1±6.7，p=0.012)，但遠(yuǎn)端腎小管酸中毒比例更高(75.7％ vs.

12、41.2％，p=0.013)且程度較重(血HCO3-17.3±4.9 vs.20.6±4.4mmol/L，p=0.023)。CD21+標(biāo)志的EGC存在于15.6％患者，與eGFR呈正相關(guān)。腎組織EGC附近可見BDCA2+pDC和DC-SIGN+ mDC浸潤，同時外周血pDC和mDC比例低于健康對照，mDC比例還低于pSS-Only組。EGC存在時不僅pDC表達(dá)增加，且腎組織CXCR5表達(dá)也增加，并集中分布在毗鄰血管周圍。pSS-TIN患

13、者腎臟IL-21表達(dá)強(qiáng)度也明顯高于pSS-MN組和其他原因引起的間質(zhì)性腎炎患者。
　　3.EGC介導(dǎo)pSS近端腎小管上皮損傷的效應(yīng)機(jī)制初探
　　pSS-Fanconi患者骨痛、低鉀血癥和低磷血癥較突出，激素及免疫抑制治療1年后eGFR升高25.7％±15.1％，病理表現(xiàn)為不同程度的腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮和炎細(xì)胞浸潤，電鏡下可見近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫失，緊密連接消失，胞內(nèi)線粒體變性，自噬體堆積等改變。其近端小管Megal

14、in和Cubilin表達(dá)較pSS-TIN組顯著降低(0.10±0.02vs.0.14±0.01, P=0.095;0.05±0.01 vs.0.10±0.01, P=0.008)。伴有EGC形成時，間質(zhì)可見IL-17A+細(xì)胞浸潤，且腎小管IL-17A染色陽性與Megalin的表達(dá)下降具有相關(guān)性。
　　結(jié)論:
　　在本研究條件下觀察到:
　　1.pSS-TIN患者表現(xiàn)為腎功能損害、酸中毒和多種電解質(zhì)異常;年齡、腎小球硬化

15、指數(shù)和腎小管間質(zhì)慢性病變程度與eGFR獨(dú)立相關(guān);激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)良好，腎活檢時eGFR是影響腎功能預(yù)后的獨(dú)立危險因素;
　　2.pSS-TIN患者腎間質(zhì)有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤，可形成EGC，伴有來自外周血的pDC和mDC募集;EGC內(nèi)和毗鄰血管CXCR5+細(xì)胞表達(dá)增加;間質(zhì)IL-21表達(dá)也高于非干燥所致間質(zhì)性腎炎患者;
　　3.pSS-Fanconi患者近端腎小管Megalin和Cubilin表達(dá)降低，伴有EGC形成