糖皮質激素經P-gp阻止肝衰竭發(fā)生與發(fā)展的研究.pdf

1、背景與目的：
　　急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)和慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）患者病情危重、疾病進展迅速，救治十分困難，病死率極高，目前除肝移植外尚無有效的內科治療方法。糖皮質激素能快速抑制過度免疫反應和炎癥反應，同時還有肝細胞保護作用;本課題組及國外有報道提示:糖皮質激

2、素能有效改善HBV相關慢加急性肝衰竭前期患者的肝功能與預后。因而，用糖皮質激素治療ALF、SALF與ACLF是一個合理的治療選擇，但糖皮質激素在治療ALF、SALF與ACLF中的療效仍存爭議，其根本原因是糖皮質激素阻止肝衰竭發(fā)生與發(fā)展的機制尚未闡明，以至于不能合理選擇最佳治療人群與最佳治療時機。糖皮質激素阻止肝衰竭發(fā)生與發(fā)展的機制，除抑制免疫應答與炎癥反應外，可能更關鍵的是能增強肝細胞保護功能。P-糖蛋白（P-glycoprotein，

3、P-gp）具有重要的組織細胞保護功能。糖皮質激素能夠上調胎盤、腦膜等組織P-糖蛋白的表達。由此，我們推測糖皮質激素能誘導人肝細胞增強表達P-gp，并經P-gp途徑增強肝細胞保護作用，從而阻止肝衰竭的發(fā)生與發(fā)展。
　　方法與內容:
　　1.以2000年至2012年在我科住院的73例ALF和165例SALF患者為研究對象，回顧性分析比較應用與未應用糖皮質激素治療患者的自然生存率是否存差異，并探討血清ALT水平、MELD評分、肝性

4、腦病程度及糖皮質激素開始治療時間等對治療效果的影響，從而評估糖皮質激素在改善ALF和SALF患者自然存活率中的作用、并找出糖皮質激素治療的最佳應答者與最佳介入時機。
　　2.用免疫組化技術檢測慢性無癥狀HBV攜帶者(AsC)、輕度慢性乙型肝炎(CHB)患者、HBV相關急性肝衰竭前期(Acute pre-liver failure associated HBV，pre-ALF-HBV)患者、HBV相關肝衰竭患者的肝組織P-糖蛋白水平

5、，并分析肝組織P-糖蛋白表達與慢性HBV感染不同臨床類型的關系，從而闡明肝細胞P-糖蛋白表達是否具有肝細胞保護功能、及其在肝衰竭發(fā)生與發(fā)展中的作用。
　　3.比較糖皮質激素治療前后肝衰竭前期患者肝組織P-糖蛋白表達水平的變化，及其改變與肝衰竭前期患者肝功能改善間的關系。
　　4.體外培養(yǎng)正常人肝細胞株L-02細胞，比較分析地塞米松對L-02細胞P-糖蛋白表達及TRAIL誘導的細胞凋亡的影響，并分析P-糖蛋白的第三代抑制劑Ta

6、riquidar在地塞米松抵抗TRAIL誘導L-02細胞凋亡中的作用，從而證實地塞米松能經P-糖蛋白途徑阻止L-02細胞凋亡。
　　結果:
　　1.糖皮質激素治療組與非糖皮質激素治療組肝衰竭患者的生存率分別為38.2％與20.2％，兩者間相差顯著(P=0.011)。
　　2.對于ALT＞=30×ULN(upper limit of normal)并且肝性腦?、舳群蚆ELD評分＜35的患者，糖皮質激素治療組與非糖皮質激素

7、治療組的生存率分別為65.0％與17.4％，兩者間相差非常顯著(P=0.002)。
　　3.糖皮質激素治療病程≤2周患者的生存率顯著高于其治療病程＞2周的患者(51.4％比15.0％, P=0.010)。
　　4.HBV相關急性肝衰竭前期患者肝組織的P-糖蛋白水平顯著高于HBV相關肝衰竭患者(P＜0.01)與慢性無癥狀HBV攜帶者和輕度慢性乙型肝炎患者(P＜0.01)。
　　5.在14例HBV相關肝衰竭前期患者中，糖皮

8、質激素治療后肝組織P-糖蛋白表達水平顯著高于糖皮質激素治療之前的水平(P＜0.01)。
　　6.Pearson相關分析發(fā)現(xiàn):肝衰竭前期患者在糖皮質激素治療前后，血清ALT水平與肝組織中P糖蛋白表達水平之間呈顯著負相關(rs=-0.569，P＜0.05)，AST水平與P糖蛋白表達(rs=-0.557，P＜0.05)水平之間呈顯著負相關，TBiL與P糖蛋白(rs=-0.565，P＜0.05)水平之間呈顯著負相關;肝組織中p糖蛋白表達水

9、平與PTA(％)(rs=775，P＜0.05)水平之間，呈顯著正相關。
　　7.細胞爬片免疫組化、流式細胞術、Western blot、實時熒光定量PCR均證實人L-02肝細胞存在P-糖蛋白的表達。
　　8.糖皮質激素可以增強人L-02肝細胞P-糖蛋白的表達，并呈濃度和時間依賴關系。
　　9.糖皮質激素拮抗TRAIL誘導的人L-02肝細胞的凋亡，TUNEL檢測顯示用10μM的糖皮質激素孵育48小時，可顯著最低的L-02

10、細胞凋亡細胞數目(p＜0.05)。
　　10.P-糖蛋白的第三代抑制劑Tariquidar可以阻斷P-糖蛋白對人L02肝細胞的凋亡拮抗作用。與不加入Tariquidar只用地塞米松刺激組相比，50nM的P-糖蛋白抑制劑孵育24小時，即可使L-02細胞的凋亡水平出現(xiàn)明顯增加(P＜0.05)。
　　結論:
　　1.糖皮質激素能夠改善ALF和SALF的預后，最好的應答者是疾病進展風險性高、但病情相對較輕的患者，最佳的治療時機