糖皮質(zhì)激素經(jīng)P-gp阻止肝衰竭發(fā)生與發(fā)展的研究.pdf

1、背景與目的：
　　急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)和慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）患者病情危重、疾病進(jìn)展迅速，救治十分困難，病死率極高，目前除肝移植外尚無有效的內(nèi)科治療方法。糖皮質(zhì)激素能快速抑制過度免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，同時還有肝細(xì)胞保護(hù)作用;本課題組及國外有報(bào)道提示:糖皮質(zhì)激

2、素能有效改善HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期患者的肝功能與預(yù)后。因而，用糖皮質(zhì)激素治療ALF、SALF與ACLF是一個合理的治療選擇，但糖皮質(zhì)激素在治療ALF、SALF與ACLF中的療效仍存爭議，其根本原因是糖皮質(zhì)激素阻止肝衰竭發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制尚未闡明，以至于不能合理選擇最佳治療人群與最佳治療時機(jī)。糖皮質(zhì)激素阻止肝衰竭發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制，除抑制免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)外，可能更關(guān)鍵的是能增強(qiáng)肝細(xì)胞保護(hù)功能。P-糖蛋白（P-glycoprotein，

3、P-gp）具有重要的組織細(xì)胞保護(hù)功能。糖皮質(zhì)激素能夠上調(diào)胎盤、腦膜等組織P-糖蛋白的表達(dá)。由此，我們推測糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)人肝細(xì)胞增強(qiáng)表達(dá)P-gp，并經(jīng)P-gp途徑增強(qiáng)肝細(xì)胞保護(hù)作用，從而阻止肝衰竭的發(fā)生與發(fā)展。
　　方法與內(nèi)容:
　　1.以2000年至2012年在我科住院的73例ALF和165例SALF患者為研究對象，回顧性分析比較應(yīng)用與未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療患者的自然生存率是否存差異，并探討血清ALT水平、MELD評分、肝性

4、腦病程度及糖皮質(zhì)激素開始治療時間等對治療效果的影響，從而評估糖皮質(zhì)激素在改善ALF和SALF患者自然存活率中的作用、并找出糖皮質(zhì)激素治療的最佳應(yīng)答者與最佳介入時機(jī)。
　　2.用免疫組化技術(shù)檢測慢性無癥狀HBV攜帶者(AsC)、輕度慢性乙型肝炎(CHB)患者、HBV相關(guān)急性肝衰竭前期(Acute pre-liver failure associated HBV，pre-ALF-HBV)患者、HBV相關(guān)肝衰竭患者的肝組織P-糖蛋白水平

5、，并分析肝組織P-糖蛋白表達(dá)與慢性HBV感染不同臨床類型的關(guān)系，從而闡明肝細(xì)胞P-糖蛋白表達(dá)是否具有肝細(xì)胞保護(hù)功能、及其在肝衰竭發(fā)生與發(fā)展中的作用。
　　3.比較糖皮質(zhì)激素治療前后肝衰竭前期患者肝組織P-糖蛋白表達(dá)水平的變化，及其改變與肝衰竭前期患者肝功能改善間的關(guān)系。
　　4.體外培養(yǎng)正常人肝細(xì)胞株L-02細(xì)胞，比較分析地塞米松對L-02細(xì)胞P-糖蛋白表達(dá)及TRAIL誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的影響，并分析P-糖蛋白的第三代抑制劑Ta

6、riquidar在地塞米松抵抗TRAIL誘導(dǎo)L-02細(xì)胞凋亡中的作用，從而證實(shí)地塞米松能經(jīng)P-糖蛋白途徑阻止L-02細(xì)胞凋亡。
　　結(jié)果:
　　1.糖皮質(zhì)激素治療組與非糖皮質(zhì)激素治療組肝衰竭患者的生存率分別為38.2％與20.2％，兩者間相差顯著(P=0.011)。
　　2.對于ALT＞=30×ULN(upper limit of normal)并且肝性腦?、舳群蚆ELD評分＜35的患者，糖皮質(zhì)激素治療組與非糖皮質(zhì)激素

7、治療組的生存率分別為65.0％與17.4％，兩者間相差非常顯著(P=0.002)。
　　3.糖皮質(zhì)激素治療病程≤2周患者的生存率顯著高于其治療病程＞2周的患者(51.4％比15.0％, P=0.010)。
　　4.HBV相關(guān)急性肝衰竭前期患者肝組織的P-糖蛋白水平顯著高于HBV相關(guān)肝衰竭患者(P＜0.01)與慢性無癥狀HBV攜帶者和輕度慢性乙型肝炎患者(P＜0.01)。
　　5.在14例HBV相關(guān)肝衰竭前期患者中，糖皮

8、質(zhì)激素治療后肝組織P-糖蛋白表達(dá)水平顯著高于糖皮質(zhì)激素治療之前的水平(P＜0.01)。
　　6.Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn):肝衰竭前期患者在糖皮質(zhì)激素治療前后，血清ALT水平與肝組織中P糖蛋白表達(dá)水平之間呈顯著負(fù)相關(guān)(rs=-0.569，P＜0.05)，AST水平與P糖蛋白表達(dá)(rs=-0.557，P＜0.05)水平之間呈顯著負(fù)相關(guān)，TBiL與P糖蛋白(rs=-0.565，P＜0.05)水平之間呈顯著負(fù)相關(guān);肝組織中p糖蛋白表達(dá)水

9、平與PTA(％)(rs=775，P＜0.05)水平之間，呈顯著正相關(guān)。
　　7.細(xì)胞爬片免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、Western blot、實(shí)時熒光定量PCR均證實(shí)人L-02肝細(xì)胞存在P-糖蛋白的表達(dá)。
　　8.糖皮質(zhì)激素可以增強(qiáng)人L-02肝細(xì)胞P-糖蛋白的表達(dá)，并呈濃度和時間依賴關(guān)系。
　　9.糖皮質(zhì)激素拮抗TRAIL誘導(dǎo)的人L-02肝細(xì)胞的凋亡，TUNEL檢測顯示用10μM的糖皮質(zhì)激素孵育48小時，可顯著最低的L-02

10、細(xì)胞凋亡細(xì)胞數(shù)目(p＜0.05)。
　　10.P-糖蛋白的第三代抑制劑Tariquidar可以阻斷P-糖蛋白對人L02肝細(xì)胞的凋亡拮抗作用。與不加入Tariquidar只用地塞米松刺激組相比，50nM的P-糖蛋白抑制劑孵育24小時，即可使L-02細(xì)胞的凋亡水平出現(xiàn)明顯增加(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.糖皮質(zhì)激素能夠改善ALF和SALF的預(yù)后，最好的應(yīng)答者是疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)性高、但病情相對較輕的患者，最佳的治療時機(jī)