體位結(jié)合術(shù)野充溢二氧化碳在心內(nèi)直視手術(shù)中對(duì)心腔排氣及預(yù)后的影響.pdf

1、目的：氣體栓塞是心內(nèi)直視手術(shù)較為常見(jiàn)又危害巨大的并發(fā)癥之一，手術(shù)過(guò)程中隨著體外循環(huán)的建立，心腔打開(kāi)，會(huì)有大量空氣進(jìn)入心臟及大血管內(nèi)，殘余的氣體可能在主動(dòng)脈阻斷解除后隨血流進(jìn)入循環(huán)，嵌塞在腦、心臟等重要器官，造成局部缺血缺氧，甚至引發(fā)嚴(yán)重的器官功能障礙。目前尚無(wú)統(tǒng)一且公認(rèn)有效的方法指導(dǎo)心內(nèi)直視手術(shù)中心腔的排氣，本文將體位變化與術(shù)野充溢二氧化碳結(jié)合應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)中的心腔及大血管的排氣，通過(guò)比較氣體栓子數(shù)量和氣體排出速度，以及神經(jīng)和循環(huán)系

2、統(tǒng)的預(yù)后情況，得出最佳的排氣方式指導(dǎo)臨床應(yīng)用。
　　方法：隨機(jī)選擇行全身麻醉低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患者120例，ASAⅡ～Ⅳ級(jí)，NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)。根據(jù)對(duì)術(shù)中心腔及大血管采取不同的排氣方式將患者隨機(jī)分為四組，分別為A組:CO2+頭低位組，B組:CO2+平臥位組;C組:單純頭低位組，D組:單純平臥位組，每組各30例。采用統(tǒng)一的麻醉方式，標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)管理。通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈開(kāi)放至體外循環(huán)結(jié)束20min(P)、主動(dòng)脈開(kāi)放1

3、5min(P1)、CPB結(jié)束前10min(P2)、CPB停止后20min(P3)不同的時(shí)間段，觀察心腔及大血管內(nèi)氣體數(shù)量及排出速度。分別在機(jī)械通氣后(T1)、CPB開(kāi)始10min(T2)、CPB開(kāi)始30min(T3)、CPB結(jié)束10min(T4)采集動(dòng)脈血?dú)庥涗汸H值和PCO2值。術(shù)中記錄每組主動(dòng)脈開(kāi)放后心電圖ST段明顯改變或食道超聲觀察到節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者例數(shù)。術(shù)后24h行血清肌鈣蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶（CK-MB）

4、檢測(cè)。術(shù)前1d與術(shù)后5d采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評(píng)估。記錄圍術(shù)期發(fā)生的不良事件（腦梗以及死亡）。
　　結(jié)果：1.四組在從主動(dòng)脈開(kāi)放到CPB停止20min(P)這個(gè)總體時(shí)間段氣栓數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，C組和D組氣泡數(shù)量顯著大于A組和B組;單純體位變化的C組和D組之間，CO2結(jié)合體位變化的A組和B組之間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí)，四組分別在主動(dòng)脈開(kāi)放后的15min(P1)內(nèi)，CPB結(jié)

5、束前10min(P2)、CPB停止后20min(P3)三個(gè)不同的時(shí)間段內(nèi)，氣泡數(shù)量差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，C組和D組氣泡數(shù)量顯著大于A組和B組;C組和D組之間，A組和B組之間氣泡數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　2.組內(nèi)比較時(shí)，A組和B組在T2時(shí)刻和T3時(shí)刻的PH值較T1時(shí)刻降低(P＜0.05)，之后緩慢回升，接近基礎(chǔ)值水平;PaCO2值較T1時(shí)刻升高(P＜0.05)，此后降低。組間比較時(shí)，四組患者PH和Pa

6、CO2在T1時(shí)刻、T4時(shí)刻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在T2時(shí)刻C組和D組PH值明顯高于B組(P＜0.05)，PaCO2值低于A組和B組(P＜0.05)。在T3時(shí)刻C組和D組PH值明顯高于A組和B組，PaCO2值明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)
　　3.組間比較時(shí)，C組ST段明顯改變和TEE監(jiān)測(cè)心肌收縮異常的發(fā)生率明顯高于A組(P＜0.05)。單純平臥位組（D組）的ICU停留時(shí)間明顯比單純頭低位組(C組

7、)ICU停留時(shí)間長(zhǎng)(P＜0.05)。
　　4.四組術(shù)后24h測(cè)得的血清肌鈣蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)均高于正常值水平，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　5.MoCA總評(píng)分在術(shù)后5d較術(shù)前1d有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但四組之間在術(shù)前1d和術(shù)后5d MoCA總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6.四組患者在圍術(shù)期發(fā)生腦梗等不良事件發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

8、P＞0.05)。
　　結(jié)論：1.術(shù)野充盈二氧化碳能夠顯著提高心內(nèi)直視手術(shù)排氣速度并改善排氣效果。
　　2.術(shù)野充盈二氧化碳會(huì)引起明顯的呼吸性酸中毒和高碳酸血癥，但只要適當(dāng)調(diào)節(jié)體外循環(huán)新鮮氣體流量，就能夠很快糾正二氧化碳帶來(lái)的不利影響。
　　3.體位結(jié)合術(shù)野充盈二氧化碳沒(méi)有比單純術(shù)野充盈二氧化碳提高排氣速度和效果。
　　4.單純頭低位不利于排出心腔內(nèi)氣體。
　　5.盡管使用二氧化碳與否和不同體位下術(shù)中監(jiān)測(cè)到的