系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害的臨床特點和相關(guān)危險因素分析.pdf

1、目的：
　　本課題主要通過觀察系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害患者和系統(tǒng)性紅斑狼瘡非肝損害患者的一般情況、各臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)特征等，分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)肝損害的相關(guān)危險因素。觀察藥物治療狼瘡性肝損害的臨床效果，分析與預(yù)后可能相關(guān)的因素，旨在臨床上為狼瘡性肝損害的診斷和預(yù)防提供客觀依據(jù)和新思路。
　　對象和方法：
　　采取回顧性研究方法，選取自2010年1月至2015年5月入住南方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者

2、422例，均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的SLE分類標準，出現(xiàn)肝損害者有84例，排除33例其他病因（藥物性肝損害、合并干燥綜合征、硬皮病、肌炎等其他結(jié)締組織病、膽道疾病導(dǎo)致肝損害、病毒性肝炎、脂肪肝、心衰繼發(fā)肝淤血、溶血性貧血、血吸蟲肝損害）所致肝損害患者，將剩下的51例納為系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害組，另外338例無肝損害的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者納為系統(tǒng)性紅斑狼瘡非肝損害組。統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、病程、是否初發(fā)等一般情況，觀察

3、各組患者有無雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、光過敏、神經(jīng)精神病變、腎臟損害、心臟損害、肺臟損害、血液系統(tǒng)損害、胃腸道損害臨床表現(xiàn)，觀察狼瘡性肝損害患者有無乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、蜘蛛痣、腹水等。收集的實驗室資料包括肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、總膽紅素(Tb)，血漿白蛋白與球蛋白比值(A/G))、血細胞沉降率(ESR)、

4、C反應(yīng)蛋白（CRP）、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等，測定自身抗體包括抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)、抗Jo-1抗體(Jo-1)、抗SSB抗體(SSB)、抗U1-nRNP抗體（U1-nRNP）、抗核糖體P蛋白抗體（ARPA/Rib-P）、抗增殖細胞核抗原抗體(PCNA)、抗線粒體抗體(AMA M2)、抗著絲點抗體(CENP-B)、抗PM-scl抗體(PM-scl)、抗Scl-70抗體(Scl-70)、抗SSA

5、抗體(SSA)、抗核小體抗體(AnuA)、抗組蛋白抗體(AHA)、抗重組Ro-52抗體(Ro-52)，體液免疫六項包括補體3(C3)、補體4(C4)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、總補體活性50(CH50)。搜集患者肝臟超聲或CT結(jié)果，觀察肝臟大小、實質(zhì)有無回聲異常和結(jié)構(gòu)異常、有無門靜脈高壓、是否合并膽道系統(tǒng)結(jié)石和炎癥等其他疾病，對已行肝臟組織活檢者分析病理結(jié)果。另外對所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進行

6、SLEDAI(Systemic Lupus Erythematosus DiseaseActivity Index)評分，以此評分作為評估病情輕重的標準。對上述統(tǒng)計的所有數(shù)據(jù)進行分類，對計量資料進行方差齊性檢驗，方差齊者進行兩樣本的t檢驗，結(jié)果用x±s表示，方差不齊者進行兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗），結(jié)果用例數(shù)和百分數(shù)表示;對計數(shù)資料進行x2檢驗。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害組（病例組）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡非肝損害組

7、（對照組）中的各因素進行Logistic回歸分析，記錄P值和95％可信區(qū)間，探討SLE出現(xiàn)肝損害的危險因素，51例狼瘡性肝損害患者中，接受正規(guī)治療者有37例，對此37例患者的治療藥物進行分類、記錄病人肝功能改善或恢復(fù)正常的時間，使用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗統(tǒng)計分析不同劑量糖皮質(zhì)激素治療與肝功能恢復(fù)正常時間的關(guān)系，不同病程與肝功能治療效果之間的關(guān)系。以上數(shù)據(jù)均用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計處理。
　　結(jié)果：
　　1.系統(tǒng)性紅斑狼

8、瘡肝損害臨床特點的描述
　　1.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害的一般情況:患者共51例，其中男性3例，女性48例，年齡13-64歲，平均年齡（30.57±13.81）歲。SLEDAI平均評分為（10.4分±6.38）分，評分≥10分者有24例（占47.1％）。
　　1.2系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害的臨床表現(xiàn):422例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，合并肝損害者84例(19.9％)，其中由系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的肝損害者為51例(12.1％)。51例患者

9、中30例(58.8％)患者無明顯的癥狀和體征，14例患者(27.4％)出現(xiàn)乏力、納差或惡心嘔吐，10例患者(19.6％)出現(xiàn)腹痛、腹脹或肝區(qū)不適，5例患者(9.8％)出現(xiàn)鞏膜皮膚黃染、皮膚瘙癢，1例患者(2％)出現(xiàn)腹水，1例患者(2％)出現(xiàn)門靜脈高壓。僅1例行肝臟組織活檢，病理檢查提示:肝細胞彌漫性水樣變性，伴匯管區(qū)纖維組織增生及大量淋巴細胞、少許漿細胞浸潤。4例患者在我院通過B超或CT檢查，診斷為肝硬化。
　　1.3系統(tǒng)性紅斑狼

10、瘡肝損害的治療及預(yù)后:51例狼瘡肝損害患者中，有37例住院接受治療，均及時給予護肝利膽、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和（或）聯(lián)合免疫抑制劑治療，20例(54％)患者2周內(nèi)肝功能恢復(fù)正常，9例(24％)患者3周到2個月內(nèi)肝功能恢復(fù)正常，8例(22％)患者出院或復(fù)診超過半年時，肝功能多個指標仍顯著高于正常。比較病程長短與治療效果之間有無差異，結(jié)果顯示:x2=1.445，v=3，P=0.695，即不同病程的患者治療效果無顯著差異。在糖皮質(zhì)激素治療

11、上，其中5例患者予小劑量(＜0.5mg/kg/d)，13例患者予中等劑量(0.5-1.0mg/kg/d)，13例患者予大劑量(＞1.0mg/kg/d)，6例患者連續(xù)3天予0.5g/d甲潑尼龍沖擊治療。比較不同激素劑量對肝功能恢復(fù)時間有無影響，結(jié)果顯示:x2=0.589，v=3，P=0.899，即不同病程的患者治療效果無顯著差異。21例予免疫抑制劑給治療，其中9例患者給予環(huán)磷酰胺（靜脈滴注，0.4g/2周）免疫抑制，4例患者2周內(nèi)肝功能恢

12、復(fù)正常，2例患者在3周到2月內(nèi)恢復(fù)正常，3例患者肝功能無明顯改善或加重。
　　2.病例組（系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害組）和對照組（系統(tǒng)性紅斑狼瘡非肝損害組）的比較
　　2.1兩組間一般情況的比較:病例組與對照組相比較，性別、年齡無顯著性差異，病程≤3個月者比例為62.8％ VS35.2％(P＜0.05)，初發(fā)者比例為51％ VS37.3％(P＜0.05)，SLEDAI評分均數(shù)為(10.4±6.38)分VS(7.5±5.37)分(P

13、＜0.05)。
　　2.2兩組間各臨床表現(xiàn)的比較:病例組和對照組進行比較，合并神經(jīng)精神狼瘡者比例為21.6％ VS5.9％(P＜0.05)，合并感染者比例為19.6％ VS8.3％(P＜0.05)，合并狼瘡血液系統(tǒng)損害者比例為72.5％ VS48.5％(P＜0.05)。其他臨床表現(xiàn)如:雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、光過敏、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)精神狼瘡、狼瘡性腎炎、狼瘡心臟受累、狼瘡性肺損害、狼瘡胃腸道損害等，與對照組之間均無顯著差異。

14、　　2.3兩組間血清學(xué)結(jié)果的比較:對血清學(xué)結(jié)果等進行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組患者中ESR≥20mm/1h者比例為84.3％ VS71.2％(P＜0.05)，補體C3≤0.4g/L者比例為52.9％ VS25.1％(P＜0.05)，補體C4≤0.1g/L者比例為54.9％VS38.2％(P＜0.05)，CH50≤23U/ml者比例為41.2％ VS26.2％(P＜0.05)，甘油三酯≥1.7mmol/L者比例為45.1％ VS24.

15、9％(P＜0.05)，均有統(tǒng)計學(xué)意義。自身抗體十四項抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗U1-nRNP抗體、ARP/Rib-P抗體、ANA M2抗體、AnuA抗體、抗SSB抗體、抗SSA抗體、抗PCNA抗體、抗Scl-70抗體、抗PM-scl抗體、抗CENP-B抗體、抗AHA抗體、抗Ro-52抗體的陽性率在兩組抗體間無顯著差異(P＞0.05)。
　　2.4病例組危險因素的分析:將本研究中的全部觀察項目納入進行逐步logistic回歸

16、分析結(jié)果顯示:病程≤3個月、合并神經(jīng)精神狼瘡、合并狼瘡血液系統(tǒng)損害、抗U1-nRNP抗體陽性、補體C3降低在狼瘡性肝損害時，均有P＜0.05，Exp(B)＞1，提示以上5種因素均為系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害發(fā)生的獨立危險因素。
　　結(jié)論：
　　(1)狼瘡性肝損害患者多表現(xiàn)為肝酶升高，少數(shù)可發(fā)展為肝硬化。
　　(2)初發(fā)的重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者更容易出現(xiàn)肝損害，應(yīng)予以重視。狼瘡性肝損害患者疾病活動度較高，常同時合并神經(jīng)精神系統(tǒng)