系統(tǒng)性紅斑狼瘡教學(xué)

1、2024/3/15,1,教學(xué)查房 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 主講人：李燕如 桂陽第一人民醫(yī)院,,主要內(nèi)容,1、了解SLE病因2、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、了解其防治措施,20

2、24/3/15,2,一、定義,SLE 是一種多因素參與、累及全身多系統(tǒng)多臟 器的自身免疫性疾病。 臨床上主要表現(xiàn)為皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等臟器的損害。 本病女性病人約占90%，以育齡婦女多見。,2024/3/15,3,2024/3/15,4,,,免疫學(xué)異常,二、病因,,環(huán)境,,多種自身抗體,,,,,,雌激素,遺傳,2024/3/15,5,病 因 （－） 遺傳因素（多基因?。?1.遺傳易感性 ●

3、同卵雙胎，一位患SLE，另一位幾率50％， 5 ～ 10倍于異卵雙胎。 ● SLE患者的第一代親屬，發(fā)病率 5％，8倍于正 常人家庭。2.基因與自身抗體、臨床亞型及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)： ● HLA-DQB1與抗ds-DNA有關(guān) ● HLA-DQW6與抗Sm抗體相關(guān),（二） 環(huán)境因素,1.紫外線光敏感現(xiàn)象：皮疹加重，疾病復(fù)發(fā)或惡化上皮細(xì)胞凋亡，新抗原暴露→自身Ab2.藥物性狼瘡 芳香族胺基團(tuán)或

4、聯(lián)胺基團(tuán) 如肼苯達(dá)嗪、青霉胺、磺胺 等SLE應(yīng)慎用之。3.感染 尤其是病毒感染 分子模擬或超抗原，破壞自身耐受,2024/3/15,6,（三） 性激素,女性占90％好發(fā)于育齡期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，導(dǎo)致妊娠后期和產(chǎn)后哺乳期病情加重高峰年齡為20－40歲,2024/3/15,7,2024/3/15,8,三、臨 床 表 現(xiàn) (Clinical situation),2

5、024/3/15,9,,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 可損害任何系統(tǒng)、臟器、組織起病情況: 隱匿起病 輕型突變重型 多系統(tǒng)受累(多種自身抗體 免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎),2024/3/15,10,全身癥狀表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)、肌肉表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn),2024/3/15,11,(一)全 身 表 現(xiàn),發(fā)熱：

6、 低中度熱 (病情活動與感染鑒別)疲乏、體重下降：　　 常見，但臨床常被忽視 往往早于其它癥狀 常是狼瘡活動先兆,2024/3/15,12,（二）皮膚粘膜（８０％出現(xiàn)）皮膚紅斑面部蝶形紅斑，大多在紫外線照射后出現(xiàn)盤狀紅斑：圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲周圍皮膚紅斑，手掌尤其小魚際部位斑點狀紅斑,2024/3/15,13,（二）皮膚粘膜光敏感雷諾氏現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下

7、肢為主，血管炎表現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛彌漫或斑禿狀脫發(fā),2024/3/15,14,頰 部 紅 斑 (Malar rash),SLE最具特征性改變 30%-60% 紅色或暗紅色， 過鼻梁，不侵犯 鼻唇溝。有光過敏。,2024/3/15,15,,,2024/3/15,16,頰 部 蝶 形 紅 斑,,2024/3/15,17,盤 狀 紅 斑(Discoid rash),,,SLE中15%-30%

8、圓形或橢圓型， 邊緣凸起，有鱗屑。,2024/3/15,18,,2024/3/15,19,光 敏 感(Photosensitivity),日曬后發(fā)病復(fù)發(fā)系統(tǒng)損害加重,2024/3/15,20,口腔潰瘍(Oral ulcers),,,口腔潰瘍或粘膜糜爛伴明顯水腫，提示SLE進(jìn)行加重免疫抑制劑和/或抗生素治療后，注意真菌感染,2024/3/15,21,2024/3/15,22,,脫 發(fā),,2024/3/15,

9、23,,,?指 趾 端 紅 斑 掌紅斑,手足血管炎(vasculitis),2024/3/15,24,手足血管炎,手指末端小動脈梗塞,2024/3/15,25,手指壞疽(gangrene),,手足血管炎,2024/3/15,26,2024/3/15,27,手指血管炎,甲周紅斑,2024/3/15,28,掌 紅 斑,,2024/3/15,29,治療后,治療前,手足血管炎,2024/3/15,30,治療后,治療前,手足血管炎,2

10、024/3/15,31,,網(wǎng)狀青斑,雷諾現(xiàn)象,2024/3/15,32,（三）漿膜炎 (Serositis),可有多發(fā)性漿膜腔積液胸膜炎、心包炎和腹膜炎積液多為滲出液，可有漏出液，ANA(+)常被誤診誤治除外結(jié)核，年輕女性注意SLE,多漿膜腔積液,2024/3/15,33,（四）腎臟損害(LN) －SLE最具有特征受累的臟器,臨床發(fā)生率50－70％腎活檢顯示幾乎100％不少患者以腎炎為首發(fā)表現(xiàn)腎功能衰竭為主

11、要死因之一,2024/3/15,34,（五）狼瘡性腎炎（ lupus nephritis， LN）,持續(xù)蛋白尿為最常見臨床表現(xiàn)，血尿、管型尿、腎功能衰竭●腎炎型： 水腫、蛋白尿、血尿、高血壓●腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、 高脂血癥、低蛋白血癥●晚期尿毒癥,2024/3/15,35,（六）心血管可單獨或同時累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動脈和傳導(dǎo)組織（七）胸膜、肺胸膜炎狼瘡性肺炎胸腔積液

12、肺出血,2024/3/15,36,（八）神經(jīng)系統(tǒng)（２５％）約10%的患者為首發(fā)癥狀神經(jīng)精神狼瘡：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀；脊髓損傷：截癱、大小便失禁；腦電圖、腦脊液測定；周圍神經(jīng)病變：眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫；少數(shù)：無菌性腦膜炎凡有中CNS癥狀者均示病情活動，且嚴(yán)重予后不佳。,2024/3/15,37,四、實驗室檢查 (laboratory examination)

13、,2024/3/15,38,ANA傳統(tǒng)定義（狹義）:是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱，一組指針對細(xì)胞核內(nèi)DNA、RNA、蛋白質(zhì)、脂類、酶類或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物的抗體。ANA 新概念（廣義）:抗核酸和核蛋白抗體的總稱，是指抗細(xì)胞內(nèi)所有抗原成分的自身抗體的總稱。構(gòu)成抗核抗體譜（Anti-nuclear antibodies,ANAS) 有助于CTD的診斷、鑒別診斷、分型、判斷療效及預(yù)后。,,按抗不同靶抗原成分抗體分類,抗

14、單鏈DNA抗體抗雙鏈DNA抗體,抗非組蛋白抗體,抗Sm抗體抗RNP抗體抗SSA 抗體抗SSB抗體抗SCL－70抗體抗JO－1抗體,抗其它細(xì)胞成分抗體,抗核仁抗體,抗著絲點抗體,,分類,,抗DNA抗體,,ANAS,,抗組蛋白抗體,,抗ENA抗體,,,,ANCA,AnuA（抗核小體抗體）,總論,2024/3/15,40,1. ANA及臨床意義：,狼瘡細(xì)胞已被ANA代替ANA是CTD的篩選檢查ANA對SLE的診斷： 敏感

15、性高（95％〕特異性相對低（65％〕 滴度越高，意義越大● 核型的意義：均質(zhì)型和膜型提示抗ds-DNA陽性，斑點型提示抗ENA陽性?！?ANA陽性不一定代表疾病活動,2024/3/15,41,2.抗ds-DNA,是唯一和疾病活動有關(guān)的自身抗體SLE標(biāo)記抗體之一與疾病活動性及預(yù)后相關(guān)，特異性達(dá)95％，敏感性僅70％提示腎臟損害,2024/3/15,42,3.抗Sm抗體,是SLE標(biāo)記抗體之一與活動無關(guān)特異性達(dá)99％，敏感

16、性僅25％可作為回顧診斷,2024/3/15,43,4.抗RNP抗體、抗SSA(Ro) 、抗SSB(La),特異性不高,5.抗核小體抗體（AnuA〕 特異性高,6.抗組蛋白抗體　　多見藥物性狼瘡,2024/3/15,44,SLE中其它自身抗體,抗磷脂抗體(ACL、狼瘡樣抗凝物〕抗RBC抗體 溶貧抗血小板 抗體 血小板減少抗神經(jīng)元抗體 精神神經(jīng)狼瘡ANCARF 因此，SLE是自身抗體最多的一個疾病

17、。,,腎活檢：,對狼瘡性腎炎的診斷、治療及估計予后均有價值。 活動性病變多———效好 慢性病變?yōu)橹鳌Р?2024/3/15,45,2024/3/15,46,X線及影像學(xué)檢查：,有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。頭顱MRI、CT；超聲心動圖,2024/3/15,47,六、診斷與鑒別診斷 (Diagnosis and Differential diagnosis),2024/3/15,48,1、明確診斷2

18、、評估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動性,,診 斷,2024/3/15,49,類風(fēng)關(guān)：關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時間長，對稱性，關(guān)節(jié)畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球疾病其他風(fēng)濕病,二）鑒別診斷,2024/3/15,50,,提示SLE活動的主要指征,疲乏、體重下降發(fā)熱（除外感染）皮膚粘膜表現(xiàn)（新發(fā)紅斑、脫發(fā)、粘膜潰瘍）關(guān)節(jié)腫、痛胸痛（漿膜炎）泡沫尿，尿少，水腫血管炎頭痛、癲癇發(fā)作（除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

19、）血三系減少（除外藥物因素）尿異常血沉增快腎功能異常低補(bǔ)體血癥DNA抗體滴度升高,2024/3/15,51,七、治療與預(yù)后 (Treatment and Prognosis),,2024/3/15,52,治療原則：要求早期診治、治療要個體化、活動期強(qiáng)化治療、緩解期維持治療。1、一治療2、藥物治療3、特殊治療,,(一)治 療,2024/3/15,53,1. 藥物治療 　　(掌握風(fēng)險與效益),糖皮質(zhì)激素(Gluc

20、ocorticoid) 免疫抑制劑(Immuno-suppressive drugs)其他對癥藥物,2024/3/15,54,?輕型SLE治療,(皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎、無明顯內(nèi)臟損害)非甾體抗炎藥（NSAIDs）羥氯喹 200mg每日１－２次小劑量糖皮質(zhì)激素必要時免疫抑制劑 (權(quán)衡利弊),2024/3/15,55,原 則 ?對癥治療，不能阻止腎損害的進(jìn)展 ?減量不宜

21、過快每1-2周減10%（0.5mg/kg更慢） ?不宜長期大量使用 方 法 ?口服：強(qiáng)的松 每日1~2mg/kg，6～8周減量 ?沖擊治療：甲基強(qiáng)的松龍 1.0g連續(xù)3天。 適應(yīng)癥 ?狼瘡腦病 ?白細(xì)胞和血小板減少、溶貧

22、 ?近期出現(xiàn)大量蛋白尿 ?高熱、血管炎較重的 副作用 ?感染、高血壓、高血糖、應(yīng)密切 觀察,?重型SLE治療(誘導(dǎo)緩解和鞏固治療) ●糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid）,2024/3/15,56,●免疫抑制劑－環(huán)磷酰胺 （Cyclop

23、hosphamide,CTX）,治療重癥SLE的最有效藥物之一有效誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其對腎損害用法：0.5~1.0/m2 ，3~4周一次，可聯(lián)合其他免疫抑制劑治療（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、長春新堿等 ），定期檢測血常規(guī)多數(shù)病人6-12個月緩解進(jìn)入鞏固治療階段,2024/3/15,57,●其他主要免疫抑制劑,甲氨蝶呤硫唑嘌呤長春新堿來氟米特驍悉環(huán)胞素雷公藤多甙,2024/3/15,58,● 特

24、殊治療,大劑量靜脈丙種球蛋白血漿置換干細(xì)胞移植治療展望：生物治療 基因治療：如將編碼人類白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑（IL-1ra）的逆轉(zhuǎn)錄病毒載體導(dǎo)入患者體內(nèi)，在體內(nèi)進(jìn)行大量表達(dá)IL-1ra起到治療作用。,2024/3/15,59,?教育病人： 認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性、可治性和復(fù)發(fā)性。與醫(yī)師配合，長期隨訪的必要性。目前雖不能根治，但恰當(dāng)治療大多可達(dá)病情的完全緩解。?注意： 避光 、避免過敏、預(yù)防感

25、染,2.一般治療,2024/3/15,60,SLE與妊娠生育,妊娠生育曾被列入禁忌癥觀念有所改變無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑停藥0.5年，激素僅小劑量維持時方可懷孕妊娠前3月病情明顯活動，建議終止妊娠,2024/3/15,61,(二)預(yù) 后,以前五年生存率小于50 ％ 現(xiàn)在經(jīng)正規(guī)治療10年生存 率超過75％，20年約68%死因：感染、腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、心臟損害。,2024/3/15,