系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科張鳳山張鳳山概念SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。多系統(tǒng)多系統(tǒng)多器官多器官受累受累SLE的病因迄今未明，發(fā)病機制復(fù)雜，其病理改變幾乎可發(fā)生于人體任何系統(tǒng)、的病因迄今未明，發(fā)病機制復(fù)雜，其病理改變幾乎可發(fā)生于人體任何系統(tǒng)、器官、組織或細胞，每一具體患者由于遺

2、傳因素、誘發(fā)因素、起病緩慢、病程長短、治療器官、組織或細胞，每一具體患者由于遺傳因素、誘發(fā)因素、起病緩慢、病程長短、治療經(jīng)過不同表現(xiàn)各異。經(jīng)過不同表現(xiàn)各異。SLE的難治性的難治性SLE之所以難治：之所以難治：一是因為迄今為止尚無特異性診斷方法，一是因為迄今為止尚無特異性診斷方法，免疫檢測尚未統(tǒng)一；免疫檢測尚未統(tǒng)一；二是二是SLE本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，缺乏本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，缺乏統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療標準。統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)證實有

3、效的治療標準。糖皮質(zhì)激素的劑量、用法及免疫抑制劑的糖皮質(zhì)激素的劑量、用法及免疫抑制劑的選擇基本還是經(jīng)驗性的。選擇基本還是經(jīng)驗性的。早期診斷早期診斷近二十年來近二十年來SLE的預(yù)后有了明顯改善，使的預(yù)后有了明顯改善，使其十年存活率已提高至其十年存活率已提高至85%以上，主要歸功于以上，主要歸功于早期診斷、合理治療，使我們對早期診斷、合理治療，使我們對SLE的認識有的認識有了根本性改變，多年前認為了根本性改變，多年前認為SLE是不治之癥，是

4、不治之癥，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗穆匝装Y性自身免疫病。轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗穆匝装Y性自身免疫病。早期診斷、合理治療可長期緩解。早期診斷、合理治療可長期緩解。診斷治療前評估治療前評估迄今對迄今對SLE發(fā)病機理尚未完全闡明，故此病尚不能根治。發(fā)病機理尚未完全闡明，故此病尚不能根治。LN的治療策略的治療策略誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解→維持緩解治療維持緩解治療↑↑盡快控制炎癥盡快控制炎癥長期保護腎功長期保護腎功減少副反應(yīng)減少副反應(yīng)調(diào)整平衡調(diào)整平衡㈠調(diào)整平衡二調(diào)整平衡二輕型

5、輕型SLE的治療的治療DLE的治療的治療外用或局部糖皮質(zhì)激素外用或局部糖皮質(zhì)激素HCQ200mgBid(三個月）三個月）→200mgQd沙力度胺沙力度胺2550mgBidFK506的優(yōu)點的優(yōu)點FK506是1984年日本首次提年日本首次提取，是繼取，是繼CsA后發(fā)現(xiàn)的又一種新的強效免疫抑后發(fā)現(xiàn)的又一種新的強效免疫抑制劑，其作用機制與制劑，其作用機制與CsA相似但其抑制淋巴細相似但其抑制淋巴細胞活化作用較胞活化作用較CsA強10100。FK

6、506可抑制可抑制IL2345，INFγ、TNFα和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子的轉(zhuǎn)錄，和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子的轉(zhuǎn)錄，并可抑制并可抑制IL2、IL7受體。受體。FK506和CsA相比另一優(yōu)勢是肝臟毒性小。相比另一優(yōu)勢是肝臟毒性小。FK506不良反應(yīng)不良反應(yīng)感染、高血壓、高血糖，其發(fā)生與劑量、血藥濃度相關(guān)，大多在服藥一個月內(nèi)發(fā)生，感染、高血壓、高血糖，其發(fā)生與劑量、血藥濃度相關(guān)，大多在服藥一個月內(nèi)發(fā)生，一般減藥或降低濃度，不良反應(yīng)即緩

7、解或消失。一般減藥或降低濃度，不良反應(yīng)即緩解或消失。多靶點聯(lián)合用藥不良反應(yīng)未見增加，相反在胃腸道癥狀發(fā)生率低于多靶點聯(lián)合用藥不良反應(yīng)未見增加，相反在胃腸道癥狀發(fā)生率低于MMF，血肌酐增，血肌酐增高和血糖增高發(fā)生率低于單用高和血糖增高發(fā)生率低于單用FK506，高血壓發(fā)生率與單用，高血壓發(fā)生率與單用FK506接近，但在使用鈣通道接近，但在使用鈣通道阻滯劑后能得到有效控制。阻滯劑后能得到有效控制。來氟米特（來氟米特（LEF）對一些難治性對一些

8、難治性LN試用試用LEF治療有效，首劑治療有效，首劑50100mg日連用日連用35天，減量至天，減量至2040mg日維持，病情穩(wěn)定后再減量至日維持，病情穩(wěn)定后再減量至1020mg日，主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀及肝功改變。日，主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀及肝功改變。免疫球蛋白(IGIV)沖擊治療用于危重用于危重LN、難治性、難治性LN、LN并發(fā)血小板減少、并發(fā)血小板減少、LN并發(fā)妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合并發(fā)妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征者、體質(zhì)極差并發(fā)

9、嚴重感染者。征者、體質(zhì)極差并發(fā)嚴重感染者。IGIV(400mg.kg1.d1)，連用，連用35天一療程。天一療程。病情改善后仍應(yīng)選用免疫抑制劑。病情改善后仍應(yīng)選用免疫抑制劑。（有條件者可每月一次，連用二年。（有條件者可每月一次，連用二年。）血漿置換（血漿置換（PP與免疫吸附療法與免疫吸附療法適用于重型腎病綜合征、急進性腎炎、合適用于重型腎病綜合征、急進性腎炎、合并抗磷脂抗體綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫并抗磷脂抗體綜合征、特發(fā)性血小板減少

10、性紫癜者，對上述治療無效或有禁忌癥者有效，但癜者，對上述治療無效或有禁忌癥者有效，但只能作為誘導(dǎo)緩解的輔助治療。只能作為誘導(dǎo)緩解的輔助治療。造血干細胞移植（造血干細胞移植（HSCT）治療重癥治療重癥LN，用正常的造血干，用正常的造血干祖細胞代替患者的病態(tài)造血干祖細胞代替患者的病態(tài)造血干祖細胞，重建其免疫和造血祖細胞，重建其免疫和造血功能，可能會成為治療難治性功能，可能會成為治療難治性LN的重要手段。的重要手段。歐洲報告歐洲報告68例SL

11、E患者患者HSCT治療，治療，23患者移植后隨訪一年顯示病情緩解，患者移植后隨訪一年顯示病情緩解，13患者復(fù)發(fā)，患者復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)病情較移植前輕且對原來無效的藥物治療有效。但復(fù)發(fā)病情較移植前輕且對原來無效的藥物治療有效。神經(jīng)精神狼瘡分類標準神經(jīng)精神狼瘡分類標準1999年ACR提出了神經(jīng)精神狼瘡分類標準提出了神經(jīng)精神狼瘡分類標準1急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)?。ǜ窳旨毙匝仔悦撍枨市远嗌窠?jīng)?。ǜ窳职土芯C合癥）巴列綜合癥）2無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎3