系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科張鳳山張鳳山概念SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。多系統(tǒng)多系統(tǒng)多器官多器官受累受累SLE的病因迄今未明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理改變幾乎可發(fā)生于人體任何系統(tǒng)、的病因迄今未明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理改變幾乎可發(fā)生于人體任何系統(tǒng)、器官、組織或細(xì)胞，每一具體患者由于遺

2、傳因素、誘發(fā)因素、起病緩慢、病程長(zhǎng)短、治療器官、組織或細(xì)胞，每一具體患者由于遺傳因素、誘發(fā)因素、起病緩慢、病程長(zhǎng)短、治療經(jīng)過(guò)不同表現(xiàn)各異。經(jīng)過(guò)不同表現(xiàn)各異。SLE的難治性的難治性SLE之所以難治：之所以難治：一是因?yàn)槠駷橹股袩o(wú)特異性診斷方法，一是因?yàn)槠駷橹股袩o(wú)特異性診斷方法，免疫檢測(cè)尚未統(tǒng)一；免疫檢測(cè)尚未統(tǒng)一；二是二是SLE本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，缺乏本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，缺乏統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有

3、效的治療標(biāo)準(zhǔn)。糖皮質(zhì)激素的劑量、用法及免疫抑制劑的糖皮質(zhì)激素的劑量、用法及免疫抑制劑的選擇基本還是經(jīng)驗(yàn)性的。選擇基本還是經(jīng)驗(yàn)性的。早期診斷早期診斷近二十年來(lái)近二十年來(lái)SLE的預(yù)后有了明顯改善，使的預(yù)后有了明顯改善，使其十年存活率已提高至其十年存活率已提高至85%以上，主要?dú)w功于以上，主要?dú)w功于早期診斷、合理治療，使我們對(duì)早期診斷、合理治療，使我們對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)有的認(rèn)識(shí)有了根本性改變，多年前認(rèn)為了根本性改變，多年前認(rèn)為SLE是不治之癥，是

4、不治之癥，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗穆匝装Y性自身免疫病。轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗穆匝装Y性自身免疫病。早期診斷、合理治療可長(zhǎng)期緩解。早期診斷、合理治療可長(zhǎng)期緩解。診斷治療前評(píng)估治療前評(píng)估迄今對(duì)迄今對(duì)SLE發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，故此病尚不能根治。發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，故此病尚不能根治。LN的治療策略的治療策略誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解→維持緩解治療維持緩解治療↑↑盡快控制炎癥盡快控制炎癥長(zhǎng)期保護(hù)腎功長(zhǎng)期保護(hù)腎功減少副反應(yīng)減少副反應(yīng)調(diào)整平衡調(diào)整平衡㈠調(diào)整平衡二調(diào)整平衡二輕型

5、輕型SLE的治療的治療DLE的治療的治療外用或局部糖皮質(zhì)激素外用或局部糖皮質(zhì)激素HCQ200mgBid(三個(gè)月）三個(gè)月）→200mgQd沙力度胺沙力度胺2550mgBidFK506的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)FK506是1984年日本首次提年日本首次提取，是繼取，是繼CsA后發(fā)現(xiàn)的又一種新的強(qiáng)效免疫抑后發(fā)現(xiàn)的又一種新的強(qiáng)效免疫抑制劑，其作用機(jī)制與制劑，其作用機(jī)制與CsA相似但其抑制淋巴細(xì)相似但其抑制淋巴細(xì)胞活化作用較胞活化作用較CsA強(qiáng)10100。FK

6、506可抑制可抑制IL2345，INFγ、TNFα和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子的轉(zhuǎn)錄，和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子的轉(zhuǎn)錄，并可抑制并可抑制IL2、IL7受體。受體。FK506和CsA相比另一優(yōu)勢(shì)是肝臟毒性小。相比另一優(yōu)勢(shì)是肝臟毒性小。FK506不良反應(yīng)不良反應(yīng)感染、高血壓、高血糖，其發(fā)生與劑量、血藥濃度相關(guān)，大多在服藥一個(gè)月內(nèi)發(fā)生，感染、高血壓、高血糖，其發(fā)生與劑量、血藥濃度相關(guān)，大多在服藥一個(gè)月內(nèi)發(fā)生，一般減藥或降低濃度，不良反應(yīng)即緩

7、解或消失。一般減藥或降低濃度，不良反應(yīng)即緩解或消失。多靶點(diǎn)聯(lián)合用藥不良反應(yīng)未見(jiàn)增加，相反在胃腸道癥狀發(fā)生率低于多靶點(diǎn)聯(lián)合用藥不良反應(yīng)未見(jiàn)增加，相反在胃腸道癥狀發(fā)生率低于MMF，血肌酐增，血肌酐增高和血糖增高發(fā)生率低于單用高和血糖增高發(fā)生率低于單用FK506，高血壓發(fā)生率與單用，高血壓發(fā)生率與單用FK506接近，但在使用鈣通道接近，但在使用鈣通道阻滯劑后能得到有效控制。阻滯劑后能得到有效控制。來(lái)氟米特（來(lái)氟米特（LEF）對(duì)一些難治性對(duì)一些

8、難治性L(fǎng)N試用試用LEF治療有效，首劑治療有效，首劑50100mg日連用日連用35天，減量至天，減量至2040mg日維持，病情穩(wěn)定后再減量至日維持，病情穩(wěn)定后再減量至1020mg日，主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀及肝功改變。日，主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀及肝功改變。免疫球蛋白(IGIV)沖擊治療用于危重用于危重LN、難治性、難治性L(fǎng)N、LN并發(fā)血小板減少、并發(fā)血小板減少、LN并發(fā)妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合并發(fā)妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征者、體質(zhì)極差并發(fā)

9、嚴(yán)重感染者。征者、體質(zhì)極差并發(fā)嚴(yán)重感染者。IGIV(400mg.kg1.d1)，連用，連用35天一療程。天一療程。病情改善后仍應(yīng)選用免疫抑制劑。病情改善后仍應(yīng)選用免疫抑制劑。（有條件者可每月一次，連用二年。（有條件者可每月一次，連用二年。）血漿置換（血漿置換（PP與免疫吸附療法與免疫吸附療法適用于重型腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、合適用于重型腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、合并抗磷脂抗體綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫并抗磷脂抗體綜合征、特發(fā)性血小板減少

10、性紫癜者，對(duì)上述治療無(wú)效或有禁忌癥者有效，但癜者，對(duì)上述治療無(wú)效或有禁忌癥者有效，但只能作為誘導(dǎo)緩解的輔助治療。只能作為誘導(dǎo)緩解的輔助治療。造血干細(xì)胞移植（造血干細(xì)胞移植（HSCT）治療重癥治療重癥LN，用正常的造血干，用正常的造血干祖細(xì)胞代替患者的病態(tài)造血干祖細(xì)胞代替患者的病態(tài)造血干祖細(xì)胞，重建其免疫和造血祖細(xì)胞，重建其免疫和造血功能，可能會(huì)成為治療難治性功能，可能會(huì)成為治療難治性L(fǎng)N的重要手段。的重要手段。歐洲報(bào)告歐洲報(bào)告68例SL

11、E患者患者HSCT治療，治療，23患者移植后隨訪(fǎng)一年顯示病情緩解，患者移植后隨訪(fǎng)一年顯示病情緩解，13患者復(fù)發(fā)，患者復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)病情較移植前輕且對(duì)原來(lái)無(wú)效的藥物治療有效。但復(fù)發(fā)病情較移植前輕且對(duì)原來(lái)無(wú)效的藥物治療有效。神經(jīng)精神狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)精神狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1999年ACR提出了神經(jīng)精神狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)提出了神經(jīng)精神狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)?。ǜ窳旨毙匝仔悦撍枨市远嗌窠?jīng)?。ǜ窳职土芯C合癥）巴列綜合癥）2無(wú)菌性腦膜炎無(wú)菌性腦膜炎3