小兒腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖.pdf

1、研究背景和目的：
　　 人們?cè)谂R床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和總結(jié)中,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)方法陰囊腫發(fā)生率約為10％,0.53％～1.6％男性患兒術(shù)中損傷輸精管或附睪,0％～19％患兒術(shù)后可能發(fā)生睪丸萎縮等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥與手術(shù)徑路創(chuàng)傷有關(guān)。隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展,釘合設(shè)備及修復(fù)材料的出現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝,不需解剖腹股溝管,不剝離精索組織,避免了傳統(tǒng)手術(shù)徑路的創(chuàng)傷和并發(fā)癥,且術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝,因而臨床上得到廣泛的應(yīng)用,但是腹腔

2、鏡治療小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)也存在著慢性疼痛,出血等并發(fā)癥。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)研究表明:經(jīng)驗(yàn)的積累能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。無(wú)論是開(kāi)放式手術(shù)還是腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)疝修補(bǔ)后的疼痛仍是一個(gè)主要問(wèn)題。最初,由于不熟悉腹股溝管內(nèi)環(huán)口周圍的重要神經(jīng)的位置,手術(shù)過(guò)程中曾發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。腹腔鏡下有關(guān)成人內(nèi)環(huán)口的解剖學(xué)研究已經(jīng)相對(duì)完善,而4～5歲小兒的腹股溝內(nèi)環(huán)口周圍的解剖學(xué)數(shù)據(jù)尚未見(jiàn)報(bào)道。由于腹股溝內(nèi)環(huán)口周圍有眾多血管、神經(jīng),因此腹腔鏡下修復(fù)小兒腹股

3、溝斜疝如何避免神經(jīng)、血管的損傷成為臨床治療和研究的重點(diǎn)。
　　 腹腔鏡小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法大致可分為五類。經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)、經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)、腹腔鏡下內(nèi)環(huán)修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口注射粘連劑、經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)加補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)黃慶錄報(bào)道在腹腔內(nèi)以帶線針從疝環(huán)內(nèi)側(cè)開(kāi)始間斷縫合內(nèi)環(huán)口,縫合可靠,但有損傷腸管及輸精管、精索血管的危險(xiǎn)。若采用圍繞疝環(huán)邊緣行荷包縫合內(nèi)環(huán)口的方法,主要適用于內(nèi)環(huán)口較小者,直徑超

4、過(guò)4～5m的內(nèi)環(huán)口則再將聯(lián)合腱與弓狀緣縫合,雙重縫閉內(nèi)環(huán)口,以免手術(shù)后復(fù)發(fā)。由于在腹腔內(nèi)縫合、打結(jié),操作比較煩鎖,該術(shù)式國(guó)外開(kāi)展較多,國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù),Harrison等采用皮下經(jīng)內(nèi)鏡輔助疝囊內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝,均獲治愈；內(nèi)環(huán)口的縫扎:Prasad等使用彎曲的不銹鋼錐子。這種疝環(huán)口縫扎是經(jīng)腹膜外潛行分離而形成一密閉的環(huán)形縫扎方式,手術(shù)、打結(jié)均在腹腔外進(jìn)行,簡(jiǎn)化了手術(shù)方式,縮短了手術(shù)時(shí)間,療效可靠,并發(fā)癥少,在

5、臨床上得到了更廣泛的應(yīng)用,但是該手術(shù)方式主要適用于內(nèi)環(huán)口較小者,不適合巨大腹股溝斜疝。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)修補(bǔ)術(shù)對(duì)小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)關(guān)鍵是:腹膜外進(jìn)針將腹橫筋膜懸韌帶后腳與弓狀緣縫合縫扎內(nèi)環(huán),再行疝囊高位結(jié)扎術(shù),效果明顯優(yōu)于單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)。王劍鋒等報(bào)道在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口縫扎加普里靈網(wǎng)片修補(bǔ)治療小兒巨大腹股溝斜疝,取得成功,亦未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻及局部硬結(jié)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,作者認(rèn)為疝囊高位結(jié)扎加腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入治療小兒巨大腹股溝斜疝是可行的、有

6、效的。
　　 目前臨床治療小兒腹股溝斜疝面臨的問(wèn)題主要有:①破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)。②有損傷腸管及輸精管、精索血管、附睪的危險(xiǎn)。③復(fù)發(fā)、疝囊積氣或鞘膜積液、腹膜外氣腫、戳孔處血腫。④牽拉過(guò)緊使睪丸向腹股溝管移位出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪。
　　 臨床上做了大量的小兒腹股溝疝的手術(shù),也積累了豐富的資料,但是回顧文獻(xiàn)對(duì)于小兒腹股溝區(qū)的臨床解剖學(xué)研究國(guó)內(nèi)還鮮有報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)的目的是為臨床進(jìn)行腹腔鏡小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)提供解剖學(xué)數(shù)據(jù)和理論

7、基礎(chǔ),分析小兒腹股溝區(qū)的特點(diǎn)以及與成人腹股溝區(qū)之間的主要差異。同時(shí),本實(shí)驗(yàn)還將通過(guò)腹腔鏡下的模擬手術(shù),以期為臨床探索新的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式,或者對(duì)現(xiàn)有手術(shù)方式的改良提供理論依據(jù)。
　　 我們的研究主要分以下三個(gè)部分:
　　 第一章腹腔鏡下小兒腹股溝內(nèi)環(huán)口周圍的應(yīng)用解剖學(xué)研究
　　 目的:通過(guò)解剖學(xué)研究,為腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 方法:對(duì)16具(32側(cè))經(jīng)防腐處理的小兒尸體標(biāo)本

8、內(nèi)環(huán)口周圍血管神經(jīng)進(jìn)行觀測(cè)。
　　 結(jié)果:(1)髂腹下神經(jīng)與腹壁下動(dòng)脈在腹前壁的交點(diǎn)與內(nèi)環(huán)口上緣的距離:男左側(cè)為(16.77±1.36)mm,男右側(cè)為(17.77±2.39)mm；女左側(cè)為(16.41±2.23)mm,女右側(cè)為(15.81±0.57)mm。(2)髂腹下神經(jīng)與腹壁下動(dòng)脈的夾角:男左側(cè)為(107.75±11.59)°,男右側(cè)為(106.29±8.87)°,女左側(cè)為(106.42±9.46)°,女右側(cè)為(110.23±

9、9.42)°。各測(cè)量數(shù)據(jù)在性別間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,各測(cè)量數(shù)據(jù)在雙側(cè)無(wú)顯著性差異。
　　 結(jié)論:(1)在腹前壁髂腹下神經(jīng)與腹壁下動(dòng)脈之間有一個(gè)沒(méi)有神經(jīng)和血管的“安全區(qū)域”,該區(qū)可為IPOM手術(shù)中腹腔鏡下補(bǔ)片固定提供足夠的安全范圍。(2)以腹壁下動(dòng)脈為參考標(biāo)志,可減少髂腹下神經(jīng)的損傷,減少慢性疼痛的發(fā)生率。
　　 第二章腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的內(nèi)鏡解剖及解剖標(biāo)志的確立
　　 目的:通過(guò)解剖學(xué)的研究,為腹腔鏡

10、下小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。找出標(biāo)志性的解剖結(jié)構(gòu),為手術(shù)確立手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn),并對(duì)其周圍毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察和描述,加快此手術(shù)方法在臨床上的應(yīng)用。
　　 方法:對(duì)16具(32側(cè))經(jīng)防腐處理的4～5歲小兒尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察。沿腹部正中線切開(kāi)標(biāo)本,尋找相對(duì)恒定的且容易觀察的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),將其確立為手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn),最后利用解剖學(xué)工具對(duì)標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍毗鄰關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)。在1例新鮮小兒尸體標(biāo)本上,按照臨床實(shí)際的操作過(guò)程,模擬腹腔鏡下小兒腹股溝

11、斜疝修補(bǔ)術(shù)。
　　 結(jié)果:在經(jīng)防腐處理的小兒尸體標(biāo)本中,確定了相對(duì)恒定并且容易觀測(cè)到的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)作為手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn),包括:臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞、內(nèi)環(huán)口。對(duì)標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)觀察,術(shù)中可對(duì)照標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)位置關(guān)系正確確認(rèn)手術(shù)視野內(nèi)的結(jié)構(gòu),減少手術(shù)并發(fā)癥。
　　 結(jié)論:本研究選擇恒定的、易確認(rèn)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)作為腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn),并對(duì)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)描述。以這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)為依據(jù),熟練掌握這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)

12、周圍的毗鄰關(guān)系,能減少或避免手術(shù)并發(fā)癥。
　　 第三章右側(cè)髂腹下神經(jīng)的應(yīng)用解剖學(xué)研究
　　 目的:通過(guò)解剖學(xué)研究,為臨床小兒闌尾切除術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 方法:對(duì)30具經(jīng)防腐處理的4～5歲小兒尸體標(biāo)本右側(cè)髂腹下神經(jīng)的行程、分支以及與麥?zhǔn)宵c(diǎn)、髂前上棘的比鄰關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)。
　　 結(jié)果:右側(cè)髂腹下神經(jīng)由于分支不同可分為3個(gè)類型:單支型占63.3％；雙支型占26.7％；共干型占10％。從行程上也可分為3