改良髂腹股溝下入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用.pdf

1、髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后期髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和患者的滿意度均與關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量密切相關(guān)。經(jīng)典的髂腹股溝入路雖然可以應(yīng)用于除后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、橫行合并后壁骨折外的其他六種類型骨折，但由于腹股溝韌帶的限制，采用該入路時(shí)無(wú)法顯露髖關(guān)節(jié)，只能通過(guò)間接復(fù)位;而在植入螺釘時(shí)因無(wú)法直視關(guān)節(jié)面，即使借助術(shù)中透視，仍有可能誤入到關(guān)節(jié)內(nèi)，因此對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和復(fù)位技巧要求非常高。另外，術(shù)中對(duì)髂動(dòng)靜脈及其周圍淋巴組織的牽拉、剝離等易引起血

2、管損傷、術(shù)后深靜脈血栓形成或術(shù)后淋巴漏;術(shù)中需要切開(kāi)腹股溝管，如重建不佳可能導(dǎo)致術(shù)后腹股溝疝。針對(duì)以上不足之處，2008年Farid提出了髂腹股溝下入路，相比較傳統(tǒng)的髂腹股溝入路具有如下優(yōu)勢(shì):①該入路通過(guò)髂嵴截骨的方式可以顯著擴(kuò)大外側(cè)窗，通過(guò)切斷縫匠肌和股直肌可以實(shí)現(xiàn)髖臼關(guān)節(jié)面的直視下復(fù)位;②在腹股溝韌帶下方分離結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈，理論上可以避免死亡冠的損傷和減少術(shù)中出血;③無(wú)需切開(kāi)腹股溝管，可以避免腹股溝直疝和斜疝的發(fā)生;④無(wú)

3、需重建腹股溝管壁，因此閉合切口時(shí)間明顯縮短。然而我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該入路存在以下問(wèn)題:①因需要切斷股外側(cè)皮神經(jīng)會(huì)引起術(shù)后灼性神經(jīng)痛或其支配區(qū)的感覺(jué)障礙;②縫匠肌和股直肌采用直接切斷于術(shù)畢進(jìn)行縫合重建，因術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)影響術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉;③采取在腹股溝韌帶下分離髂股血管進(jìn)行三窗顯露的方式并未減少對(duì)大血管的牽拉損傷;④對(duì)Fruchard孔下區(qū)完整性的破壞可能會(huì)誘發(fā)術(shù)后股疝的發(fā)生。因此，如何來(lái)減少或避免這些損傷以及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥仍

4、需要進(jìn)一步探討。
　　第一部分:改良髂腹股溝下入路的解剖學(xué)研究
　　目的:總結(jié)髂腹股溝下入路所涉及的解剖結(jié)構(gòu)容易受損傷的原因，探討預(yù)防損傷的具體手術(shù)技巧及對(duì)該入路的改良方法。
　　方法:應(yīng)用20具成人尸體標(biāo)本，首先按照髂腹股溝下入路步驟切開(kāi)、分離，然后針對(duì)臨床手術(shù)“三窗”顯露時(shí)涉及到的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行上下延伸逐層解剖，觀察、測(cè)量、記錄相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)走行、厚度、長(zhǎng)度、角度及毗鄰關(guān)系，結(jié)合臨床操作分析其易損傷的原因及預(yù)防方法。<

5、br>　　結(jié)果:髂腹股溝下入路三窗顯露時(shí)涉及到的結(jié)構(gòu)易受損傷的解剖特點(diǎn):
　　1.髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的外側(cè)段位于髂嵴上緣及髂結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，如切口外側(cè)段位置偏高易損傷;2.股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)(22.35±1.65)mm穿腹股溝韌帶出骨盆，呈(80.56±10.53)°角入股部，距髂前上棘(43.45±2.26)mm自闊筋膜淺出，因走行角度、穿出骨盆和闊筋膜部位存在較多變異，如不能直視下分離則易受損傷;3.旋髂深動(dòng)脈31側(cè)(

6、77.5％)起始于髂外動(dòng)脈，因此直接在腹股溝韌帶下尋找并結(jié)扎旋髂深動(dòng)脈較困難;4.縫匠肌與腹股溝韌帶下緣呈(40.23±5.35)°向內(nèi)下方斜行，覆蓋于股神經(jīng)和股動(dòng)靜脈前方，與股神經(jīng)外側(cè)邊分支交匯點(diǎn)到腹股溝韌帶下緣垂直距離約(20.13±6.02)mm，與股動(dòng)脈交匯點(diǎn)到腹股溝韌帶下緣的距離約(60.03±10.12)mm。縫匠肌、腹股溝韌帶和髂恥弓三者對(duì)股神經(jīng)和髂股血管起到保護(hù)和約束作用，術(shù)閉需要良好重建;5.腹壁下動(dòng)脈23側(cè)(57.5

7、％)起自于髂外動(dòng)脈，發(fā)出點(diǎn)到腹股溝韌帶上緣的距離約為(8.81±3.02)mm，術(shù)中直接結(jié)扎該血管時(shí)易導(dǎo)致?lián)p傷;6.髂股血管前方與腹股溝韌帶后壁結(jié)合較緊密，在腹股溝韌帶下分離髂股血管并不能減少損傷;7.閉孔神經(jīng)入小骨盆口處距離骨壁(10.18±2.44)mm，中點(diǎn)處距離骨壁(12.23±0.84)mm，骨折移位或顯露四邊體時(shí)易受損傷;8.Fruchard孔下區(qū)為近似四邊形結(jié)構(gòu)，存在多個(gè)薄弱部位，髂腹股溝下入路對(duì)其造成的廣泛破壞因難以重建

8、而易誘發(fā)多種股疝發(fā)生;9.腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支距離陷窩韌帶約(10.65±3.22)mm，直接切開(kāi)陷窩韌帶顯露內(nèi)側(cè)窗時(shí)易導(dǎo)致?lián)p傷。
　　入路改良的解剖基礎(chǔ):
　　1.髂恥弓總長(zhǎng)約(31.25±1.42)mm，與髂恥隆起連接處致密，不易完整剝離。與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半呈(22.83±5.79)°夾角，僅有疏松的結(jié)締組織充填，容易剝離分開(kāi);而夾角頂點(diǎn)距離股動(dòng)脈外側(cè)緣約(18.66±2.35)mm，左右側(cè)比較無(wú)顯著性差異(P＞

9、0.05)，在此處切開(kāi)不易損傷股動(dòng)脈。2.整體觀髂筋膜在整個(gè)髂窩內(nèi)呈一凹陷的近似四邊體結(jié)構(gòu)，近側(cè)端較薄弱，向遠(yuǎn)端則逐漸增厚。髂筋膜深面及表面有髂肌、腰大肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng);生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)穿髂筋膜處較高，在髂窩處位于髂筋膜前方;髂血管及其周圍淋巴組織、旋髂深動(dòng)脈腹股溝段位于髂筋膜前方。只要保持髂筋膜完整，在其下方分離不會(huì)傷及上述結(jié)構(gòu)。3.陷窩韌帶游離緣厚度僅為(0.23±0.11)mm，結(jié)構(gòu)薄弱，但其與恥骨肌筋膜一同附著于恥骨

10、上支上方，附著點(diǎn)筋膜厚度為(2.23±1.35)mm，結(jié)構(gòu)致密，可于此處完整剝離骨膜及筋膜后放置鋼板。
　　結(jié)論:1、采用髂腹股溝下入路治療髖臼骨折，手術(shù)切口及三窗顯露時(shí)易對(duì)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、旋髂深動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈及其吻合支造成損傷;并不能減少髂股血管及周圍淋巴組織的牽拉傷;易對(duì)Fruchard孔下區(qū)造成損傷，誘發(fā)術(shù)后股疝等并發(fā)癥。
　　2、髂筋膜與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，對(duì)

11、于髂腹股溝下入路，可以通過(guò)髂前上棘截骨，于髂筋膜下顯露外側(cè)窗，輔以內(nèi)側(cè)小切口顯露恥骨上支的方法進(jìn)行改良，減少或避免相關(guān)的并發(fā)癥。
　　第二部分:應(yīng)用髂腹股溝下入路與改良入路治療髖臼前部簡(jiǎn)單骨折的療效比較
　　目的:比較應(yīng)用髂腹股溝下入路與改良入路治療髖臼前部骨折的療效。
　　方法:回顧性分析13例應(yīng)用改良的髂腹股溝下入路（A組）和21例應(yīng)用髂腹股溝下入路（B組）治療的髖臼前部骨折（前壁、前柱和橫行骨折）的臨床資料。對(duì)兩

12、組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Matta放射學(xué)評(píng)分的優(yōu)良率及骨折的愈合時(shí)間進(jìn)行比較。比較兩組最后隨訪時(shí)的改良d'Aubigné-Postel功能評(píng)分和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
　　結(jié)果:兩組患者的性別、年齡、骨折分型、自受傷到手術(shù)的間隔時(shí)間差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。A組的手術(shù)時(shí)間平均為90min(60～160min)，B組為110min(90～210min)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組的平均失血量為5

13、30mL(400～1050mL)，B組平均為830mL(600～1250mL)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組和B組的骨折愈合時(shí)間分別為20w(14～23w)和22w(15～25w);Matta放射學(xué)評(píng)分優(yōu)良率分別為84.61％和90.48％;改良d'Aubigné-Postel評(píng)分優(yōu)良率分別為92.30％和90.48％;關(guān)節(jié)活動(dòng)度A組前屈(103.34±10.27)°后伸(10.23±5.12)°，B組前屈（106.13±

14、12.33）°后伸（11.01±3.12）°。兩組Matta放射學(xué)評(píng)分優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、改良d'Aubigné-Postel功能評(píng)分和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。A組1例脂肪液化、3例腿肌間靜脈血栓，無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷或麻痹、術(shù)后淋巴漏、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥，B組21例均出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹癥狀，另有2例脂肪液化、2例深靜脈血栓、3例小腿肌間靜脈血栓、3例術(shù)后淋巴漏和5例隱性股疝。
　　結(jié)論:與髂腹股溝下入路相比

15、，應(yīng)用改良髂腹股溝下入路治療髖臼前部骨折可以避免股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥，并在縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量方面具有優(yōu)勢(shì)。
　　第三部分:應(yīng)用改良髂腹股溝下入路治療髖臼復(fù)雜骨折的臨床研究
　　目的:探討應(yīng)用改良髂腹股溝下入路即髂筋膜下顯露外側(cè)窗聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口顯露恥骨上支的方法治療髖臼復(fù)雜骨折的可行性及臨床療效。
　　方法:2012年1月到2015年6月采用改良髂腹股溝下入路治療22例髖臼復(fù)雜骨折，男12例，女10例，年齡

16、22～56歲，平均37.0歲。根據(jù)Judet-Letournel分類:T形骨折4例，前柱合并后半橫形骨折5例，雙柱骨折13例。采用單一改良髂腹股溝下入路19例，聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路3例。應(yīng)用Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)位情況;改良d'Aubigné-Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。
　　結(jié)果:22例患者手術(shù)時(shí)間平均110min(80～210min);出血量平均770mL(650～1250mL)。術(shù)后出現(xiàn)

17、3例脂肪液化，5例小腿肌間靜脈血栓，5例深靜脈血栓。無(wú)切口感染、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)及術(shù)后淋巴漏。22例患者獲得平均18個(gè)月（8～22個(gè)月）隨訪，骨折平均愈合時(shí)間為22周(14～26周)。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)11例，良5例，可3例，差3例，優(yōu)良率(72.73％)。最后隨訪時(shí)間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及腹股溝區(qū)疝，根據(jù)改良的d'Aubigné-Postel評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)13例，良5例，可3例，差1例，