氣體分布導向的最佳呼氣末正壓滴定對急性呼吸窘迫綜合征患者氣體交換和呼吸力學影響的研究.pdf

1、急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)是臨床常見的呼吸衰竭，小潮氣量和肺開放的肺保護性通氣策略可顯著改善ARDS患者預后，合適的呼氣末正壓(Positive End-expiratory Pressure,PEEP)可維持塌陷肺泡開放，改善肺內(nèi)氣體分布的不均一性，但如何選擇最佳的PEEP是臨床難題。電阻抗斷層顯像技術(Electrical impedance tomogra

2、phy，EIT)通過局部肺組織電阻抗的變化反映該區(qū)域肺通氣的變化，可以反映肺整體及局部的氣體分布變化。本研究旨在利用EIT監(jiān)測氣體分布來指導PEEP滴定，并觀察其對ARDS患者肺內(nèi)氣體分布、呼吸力學、氣體交換、血流動力學的影響。
　　目的:
　　觀察氣體分布導向的最佳PEEP滴定對ARDS患者肺內(nèi)氣體分布、呼吸力學、氣體交換、血流動力學的影響.
　　方法:
　　前瞻性重復測量的交叉設計研究。納入機械通氣的ARDS

3、患者，基礎通氣30分鐘（潮氣量6ml/kg（理想體重），I∶E1∶2，呼吸頻率20次/分，根據(jù)ARDSnet設定PEEP后，以壓力控制通氣法實施肺復張，并達到最大肺復張，后將PEEP從20cmH2O逐漸遞減，每次遞減2cmH2O，直至6cmH2O，記錄每個PEEP水平下的肺內(nèi)氣體分布、呼吸力學、氣體交換及血流動力學指標。氣體分布指標以電阻抗斷層成像技術(electrical impedance tomography，EIT)記錄各肺區(qū)的

4、阻抗變化來反映，從腹側(cè)到背側(cè)將肺分為四等份，分別記錄為ROI1、ROI2、ROI3和ROI4區(qū)，圖像分析得出全肺不均一性指數(shù)(global inhomogeneity index，GI)，GI越小，反映肺內(nèi)氣體分布均一性越好，以GI最低時所對應的PEEP為氣體分布導向最佳PEEP(PEEPGI)。比較氣體分布法與ARDSnet法(PEEPARDSnet)、順應性法(PEEPCrs)、呼氣末跨肺壓法(PEEPtp)滴定的PEEP對肺內(nèi)氣體

5、分布、呼吸力學、氣體交換、血流動力學的影響。
　　結(jié)果:
　　(1)一般情況:納入東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)收治的ARDS患者共11例完成試驗，其中男性6例，女性5例。APACHEⅡ評分23±9分，肺內(nèi)源性10例，肺外源性1例。
　　(2)不同方法滴定PEEP水平的比較:氣體分布法、ARDSnet法、靜態(tài)順應性法及呼氣末跨肺壓法所滴定的PEEP水平分別為12.2±3.4cmH2O、9.1±2.4cmH2O

6、、12.4±2.9cmH2O、11.8±4.7cmH2O。與PEEPARDSnet相比PEEPGI、PEEPCrs、PEEPPtp顯著升高(P＜0.05)。
　　(3)不同方法滴定的PEEP水平對肺內(nèi)氣體分布的影響:氣體分布法滴定PEEP水平的GI為（0.36±0.06），明顯低于順應性法滴定PEEP的GI（0.43±0.09）(p＜0.05)，順應性法和呼氣末跨肺壓法滴定PEEP水平的GI與氣體分布法比均無顯著統(tǒng)計學差異(p＞0

7、.05);氣體分布法滴定PEEP水平的△Z％ROI1（0.10±0.056）明顯低于ARDSnet法的△Z％ROI1(0.12±0.06)(p＜0.05);順應性法和跨肺壓滴定PEEP水平的△Z％ROI1、△Z％ROI2、△Z％ROI3、△Z％ROI4、△Z％ROI1+2、△Z％ROI3+4與氣體分布法比均無顯著統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。
　　(4)不同方法滴定的PEEP水平對呼吸力學的影響:氣體分布法滴定PEEP水平的Ptra

8、ns-insp(18.3±7.4cmH2O)顯著高于ARDSnet法的Ptrans-insp(15.6±6.9cmH2O)和呼氣末跨肺壓法的Ptrans-insp（14.7±5）(p＜0.05);氣體分布法、ARDSnet法、順應性法、和呼氣末跨肺壓法滴定PEEP水平的氣道阻力、靜態(tài)順應性、驅(qū)動壓無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。
　　(5)不同方法滴定的PEEP水平對氣體交換的影響:氣體分布法、ARDSnet法、順應性法、和呼氣末跨

9、肺壓法滴定PEEP水平的氣體交換指標pH值、P/F、PaCO2無顯著統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。
　　(6)不同方法滴定的PEEP水平對血流動力學的影響:氣體分布法滴定PEEP水平的CVP(10.5±4.3mmHg顯著高于ARDSnet法的CVP(9.5±3.9mmHg)(p＜0.05);氣體分布法、ARDSnet法、順應性法、和呼氣末跨肺壓法滴定PEEP水平的HR、MAP無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。
　　結(jié)論: