高頻振蕩通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征肺內(nèi)氣體分布的影響.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開(kāi)論述：
　　第一部分 常規(guī)設(shè)置的高頻振蕩通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征肺內(nèi)氣體分布影響的研究
　　背景:
　　急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是重癥患者常見(jiàn)的臨床綜合征，病死率高達(dá)30％～40％。肺保護(hù)性通氣模式采用小潮氣量(Tidal volume，VT)和最佳呼氣末正壓(Positive end-expiratory pres

2、sure，PEEP)，但即使是在該通氣模式下，仍不能改善肺損傷的不均一性，表現(xiàn)在重力依賴區(qū)部分肺泡的塌陷和非重力依賴區(qū)肺泡的過(guò)度膨脹。高頻振蕩通氣(High-frequencyoscillatory ventilation，HFOV)理論上是肺保護(hù)性的通氣方式，它采用較高的平均氣道壓(Mean airway pressure，mPaw)維持肺泡開(kāi)放，小于等于生理死腔的潮氣量避免肺泡的過(guò)度膨脹，同時(shí)避免肺泡反復(fù)開(kāi)放與關(guān)閉引起的剪切傷。但其

3、對(duì)ARDS肺損傷的不均一性及肺內(nèi)氣體分布的影響尚不明確，探索HFOV對(duì)ARDS肺損傷的不均一性及肺內(nèi)氣體分布的影響對(duì)肺保護(hù)性通氣的實(shí)施具有重要意義。
　　目的:
　　觀察常規(guī)設(shè)置的HFOV對(duì)ARDS家豬肺損傷的不均一性及肺內(nèi)氣體分布的影響。
　　方法:
　　健康雄性家豬(n=10)，給予基礎(chǔ)通氣，記錄為Control組，采用生理鹽水灌肺復(fù)制ARDS模型，肺復(fù)張(Recruitment maneuver, RM)后

4、按氧合法滴定最佳PEEP，然后隨機(jī)分組給予CMV和HFOV:(1)CMV組:按照小潮氣量(6ml/kg)和最佳PEEP進(jìn)行通氣;(2)HFOV組:按照常規(guī)機(jī)械通氣平均氣道壓之上5cmH2O設(shè)置HFOV平均氣道壓進(jìn)行通氣。各壓力水平穩(wěn)定通氣5分鐘后，以電阻抗斷層顯像技術(shù)(Electrical impedance tomography, EIT)記錄的各肺區(qū)相對(duì)阻抗變化反映肺內(nèi)氣體分布及肺不均一性的改變，并記錄血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)和氣體交換

5、指標(biāo)。
　　結(jié)果:
　　(1)CMV和HFOV的機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置:CMV組:模式為SIMV+PS: PEEP14.4±4.6cmH2O,VT6ml/kg,f30次/分，I∶E1∶2,FiO2100％。HFOV組:mPaw24.1±1.9cmH2O,f9Hz,ΔP70cmH2O, FiO2100％, I％33％, Bias Flow30L/min。
　　(2)HFOV對(duì)ARDS氣體交換影響:造模成功后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物PaO2/

6、FiO2較Control組明顯下降(Control組:435.6±117.1mmHg，ARDS模型組:65.6±43.2mmHg)。機(jī)械通氣過(guò)程中HFOV組和CMV組PaO2/FiO2較ARDS模型組均明顯改善，但兩組的PaO2/FiO2差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.989)。HFOV機(jī)械通氣過(guò)程中PaCO2較Control組、ARDS模型組及CMV組明顯升高，pH較Control組下降，但仍維持在允許性高碳酸血癥范圍內(nèi)(7.25～7.

7、35)。
　　(3)HFOV對(duì)ARDS血流動(dòng)力學(xué)影響:HFOV組及CMV組的心率(Heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(Central venouspressure，CVP)及肺動(dòng)脈嵌頓壓(Pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)組間無(wú)顯著差異;但兩組的MAP較ARDS模型組稍下降，CVP較Control組稍升高。

8、　　(4)HFOV對(duì)ARDS局部肺通氣的影響:HFOV組機(jī)械通氣過(guò)程中肺通氣較ARDS模型組明顯改善。HFOV組在ROI1的相對(duì)阻抗變化占全肺阻抗變化百分比ΔZ％明顯低于Control組和CMV組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001); HFOV組、Control組和CMV組在ROI2和ROI3的ΔZ％無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;HFOV組在ROI4的ΔZ％明顯低于Control組，但和CMV組組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　

9、結(jié)論:常規(guī)設(shè)置的HFOV不能改善ARDS肺損傷的不均一性。
　　第二部分 HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS肺內(nèi)氣體分布影響的研究
　　背景:
　　HFOV是ARDS保護(hù)性通氣治療措施之一，平均氣道壓是其改善肺損傷的不均一性、實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)的關(guān)鍵指標(biāo)，但近期HFOV治療中重度ARDS的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究均未獲得陽(yáng)性結(jié)果，兩個(gè)研究中設(shè)置的平均氣道壓均不相同，根據(jù)這兩個(gè)研究設(shè)置的平均氣道壓對(duì)肺內(nèi)氣體分布及肺不均一性的影響尚

10、不明確。這兩項(xiàng)研究中HFOV不改善ARDS患者預(yù)后甚至有害的可能與平均氣道壓的設(shè)置不能改善肺損傷的不均一性相關(guān)。因此，探索HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS肺內(nèi)氣體分布的影響是優(yōu)化其機(jī)械通氣策略，指導(dǎo)臨床肺保護(hù)性通氣實(shí)施的關(guān)鍵。
　　目的:
　　觀察HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS家豬肺內(nèi)氣體分布的影響。
　　方法:
　　健康雄性家豬(n=10)，給予基礎(chǔ)通氣，記錄為Control組，采用生理鹽水灌肺復(fù)制ARDS模

11、型，肺復(fù)張后PEEP遞減，采用氧合法滴定常規(guī)機(jī)械通氣最佳PEEP，然后切換至HFOV，按照不同平均氣道壓設(shè)置進(jìn)行通氣，順序如下:(1)mPaw30cmH2O組:按照OSCILLATE研究將HFOV平均氣道壓設(shè)置為30cmH2O。(2)Pplat+5 cmH2O組:根據(jù)常規(guī)機(jī)械通氣呼吸力學(xué)得出Pplat，按照OSCAR研究將HFOV平均氣道壓設(shè)置為Pplat+5cmH2O。(3)Pmean+5cmH2O組:根據(jù)常規(guī)機(jī)械通氣呼吸力學(xué)得出Pm

12、ean，將HFOV平均氣道壓設(shè)置在Pmean+5cmH2O。(4)最佳氧合組:按照氧合法設(shè)置HFOV最佳平均氣道壓。各設(shè)置均在穩(wěn)定通氣5分鐘后，以EIT記錄的各肺區(qū)相對(duì)阻抗及像素點(diǎn)變化反映肺內(nèi)氣體分布及肺均一性改變，并記錄血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)和氣體交換指標(biāo)。
　　結(jié)果:
　　(1)HFOV不同平均氣道壓設(shè)置的mPaw分別為:mPaw30cmH2O組30.0±0.0cmH2O、Pplat+5cmH2O組27.2±3.0cmH2

13、O、Pmean+5cmH2O組24.1±1.9cmH2O，最佳氧合組20.4±3.1 cmH2O。其余機(jī)械通氣參數(shù)各組相同:f9Hz,ΔP70cmH2O, FiO2100％, I％33％, Bias Flow30L/min。
　　(2)HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS氣體交換的影響:造模成功后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的PaO2/FiO2較Control組明顯下降，Pmean+5cmH2O組、Pplat+5cmH2O組、mPaw30cmH2O組、

14、最佳氧合組機(jī)械通氣過(guò)程中PaO2/FiO2較ARDS模型組明顯改善(P＜0.001)，但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組的PaCO2較Control組明顯升高，pH較Control組明顯下降，但仍維持在允許性高碳酸血癥范圍內(nèi)。
　　(3)HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS血流動(dòng)力學(xué)的影響:不同平均氣道壓設(shè)置通氣過(guò)程中對(duì)HR、MAP、CVP及PAWP的影響組間無(wú)顯著差異，但MAP稍低于Control組，CVP和PAWP稍高于Control

15、組。
　　(4)HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS非重力依賴區(qū)及重力依賴區(qū)肺通氣的影響:mPaw30cmH2O組、Pplat+5cmH2O組、Pmean+5cmH2O組和最佳氧合組在非重力依賴區(qū)及重力依賴區(qū)的ΔZ％較ARDS模型組均改善，但各組間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　(5)HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS肺泡過(guò)度膨脹的影響:mPaw30cmH2O組、Pplat+5cmH2O組、Pmean+5cmH2O組、

16、最佳氧合組的過(guò)度膨脹電阻抗像素點(diǎn)分別為:181.2±72.4、128.4±53.5、137.2±38.7、36.9±15.4。Pmean+5cmH2O組、Pplat+5cmH2O組、mPaw30cmH2O組過(guò)度膨脹電阻抗像素點(diǎn)明顯大于最佳氧合組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。
　　(6)HFOV不同平均氣道壓對(duì)ARDS肺泡復(fù)張的影響:mPaw30cmH2O組、Pplat+5cmH2O組、Pmean+5cmH2O組、最佳氧