呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征分解

1、第十五節(jié) 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征,一、呼吸衰竭,（Respiratory Failure）,（一）定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,（二）病因與發(fā)病機(jī)制,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,氣管－支氣管炎癥、痙攣、

2、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留,,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺動(dòng)脈栓塞，引起通氣/血流比

3、例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。,,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)

4、炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。,,『發(fā)病機(jī)制』,,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,2. 低氧和高碳酸血癥對機(jī)體的影響,『發(fā)病機(jī)制』,（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increase

5、d O2 consumption）,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,,（1）肺通氣功能不足,1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量: 4L/min2 ) 單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少?肺 通氣不足?缺氧和CO2潴留,（2）彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實(shí)現(xiàn)氣體彌散量的決定因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸的時(shí)間氣體分壓差,,（2）彌散障礙,肺氣腫肺泡破壞→ 彌散

6、面積↓ 廣泛肺組織破壞纖維化 間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度↑ 肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性↓,,,氣體彌散能力↓,低氧血癥 常無CO2潴留,,,CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時(shí)間僅需0.13s (0.25-0.3s),,（3）通氣/血流比例失調(diào),1）部分肺泡通氣不足?功能性動(dòng)-靜脈分流2）部分肺泡血流不足?無效腔樣通氣,（3）通氣/血流比例失調(diào),通氣/血

7、流比例失調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定動(dòng)、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍,,（4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加,,動(dòng)能性分流,解剖分流,（5）氧耗量增加,在通氣功能障礙時(shí)，氧耗增加可加重低氧血癥 增加耗氧的病理因素寒戰(zhàn)：耗氧量達(dá)500ml／min發(fā)熱嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達(dá)到正常的十幾倍抽搐,『發(fā)病機(jī)制』,（1）對中樞神經(jīng)

8、系統(tǒng)的影響（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對呼吸中樞的影響 （4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,2. 低氧和高碳酸血癥對機(jī)體的影響,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）對大腦皮層的影響輕度潴留?間接興奮皮質(zhì)失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂 嚴(yán)重潴留?腦脊液H+濃度增加?抑制皮質(zhì)肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）

9、對腦血管的影響腦血管擴(kuò)張、通透性增加 ?腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,（3）對呼吸中樞的影響,特點(diǎn)：雙向性缺氧對呼吸中樞的影響PaO2＜60mmHg?反射性興奮呼吸中樞 PaO2＜30mmHg?直接抑制呼吸中樞 CO2對呼吸中樞的影響興奮作用PaCO2＞80mmHg?呼吸中樞抑制和麻痹,（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1）對消化系統(tǒng)的影響胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降

10、低 胃酸分泌增多?潰瘍等損害肝細(xì)胞?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對腎功能的影響腎血管痙攣?腎功能不全,（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴(yán)重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥,（三）分類,1. 按血?dú)夥郑?）Ⅰ型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重2. 按病程分：急性/慢性3. 按病理生理分：泵衰

11、竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）,（四）臨床表現(xiàn),呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度發(fā)紺：缺氧精神-神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害,3. 精神-神經(jīng)癥狀,（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期 —興奮 煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 后期，CO2潴留加重—抑制 表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,,4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀,心動(dòng)過速嚴(yán)重缺氧和酸

12、中毒: 周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛,,（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血?dú)夥治鯬aO250mmHg，pH 正?；蚪档?影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,（六）診斷要點(diǎn),有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因

13、低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰲l件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： PaO250mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,（七）治療要點(diǎn),保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療重要臟器功能的監(jiān)測與支持,1.保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道,,,

14、2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達(dá)90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 > 35％II 型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 <35％,,二、急性呼吸窘迫綜合征,（Acute Respiratory Distress Syndrome）,（一）定義,由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭臨床特點(diǎn)：呼吸窘迫、難

15、治性低氧血癥病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào),（二）病因與發(fā)病機(jī)制,1. 病因及危險(xiǎn)因素（1）肺內(nèi)因素—即對肺直接損傷的因素 ① 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 ② 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 ③ 生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,,損傷因

16、素,中性粒細(xì)胞聚集、激活,氧自由基蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì)抗炎性激素,巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞,SIRSCARS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、發(fā)病機(jī)制,3. 對機(jī)體的影響肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺順應(yīng)性下降病變不均重力依賴區(qū)：嚴(yán)重肺水腫和肺不張非重力依賴區(qū)：肺泡通氣功能基本正常,（三）

17、臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后12~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、 焦慮、出汗3、體征早期：無或少量細(xì)濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音,（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線胸片 ：斑片狀浸潤陰影，有時(shí)稱“白肺”動(dòng)脈血?dú)夥治?典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時(shí)（FiO20.21） PaO2<60mmHg氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO

18、2）：ALI≤300，ARDS≤200后期：PaCO2升高和pH降低 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 ：肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP）＜12mmHg,,ARDS病人胸片顯示“白肺”,,（五）診斷要點(diǎn),有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)≤300時(shí)為ALI，≤200時(shí)為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫,（六）治療要點(diǎn),治療原發(fā)病 氧療 機(jī)械

19、通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 其他治療,原則：面罩給氧高濃度：FiO2＞50%使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。,原則：早期：高濃度氧療無效時(shí)肺保護(hù)性通氣 小潮氣量壓力控制通氣加用PEEP,（六）治療要點(diǎn),治療原發(fā)病 氧療 機(jī)械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 其他治療,原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應(yīng)加用微過濾器,原則：補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，宜期開始

20、胃腸營養(yǎng) 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮,（七）預(yù)后,病死率：30%～70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理,（Nursing Care of Patients with RF & ARDS）,（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3

21、）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,（2）給氧,1）給氧方法,（2）給氧,2）效果觀察 有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項(xiàng) 保持吸入氧氣的濕化 妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等保持給氧管道和面罩的清潔與通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量,,（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動(dòng)

22、（2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,針對II呼吸衰竭病人 指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸,按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥觀察療效及不良反應(yīng)使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點(diǎn)滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時(shí)減慢滴速 出現(xiàn)肌肉抽搐時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,（5）心理支持,了解和關(guān)心病人的心理狀況對建立人工氣道

23、和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵(lì)病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù),,（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,（6）病情監(jiān)測,呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度缺氧及 CO2潴留情況

24、：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射液體平衡狀態(tài)：每小時(shí)尿量和液體出入量實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治?、生化檢查結(jié)果等,,(一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流指導(dǎo)并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰 協(xié)助翻身、扣背負(fù)壓吸痰濕化和稀釋痰液：飲水、口服或霧化吸入祛痰藥（2）痰的觀察與

25、記錄 （3）應(yīng)用抗生素的護(hù)理,2. 清理呼吸道無效,（二）其他護(hù)理診斷/問題,低效性呼吸型態(tài) 與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)言語溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等,（三）健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)