超聲消融子宮肌瘤時對子宮內膜影響的形態(tài)學研究.pdf

1、目的：
　　通過對HIFU消融治療子宮肌瘤時引起子宮內膜反應（包括陰道流血或陰道流液）的相關因素的回顧性分析，篩出可能引起子宮內膜反應的因素。同時用細胞在超聲近場內的反應情況，超聲消融離體子宮肌瘤時內膜的形態(tài)學變化以及超聲消融子宮肌瘤時在體子宮內膜的形態(tài)學變化的研究，為HIFU消融子宮肌瘤對子宮內膜的影響提供理論和臨床依據，為合理選擇適應癥、減少內膜損傷的發(fā)生提供依據。
　　資料與方法：
　　1.篩選HIFU消融治療的

2、單發(fā)子宮肌瘤或多發(fā)子宮肌瘤僅治療單個肌瘤患者381例，根據有無陰道流液分為兩組，篩選內容包括三方面:第一部分為年齡、癥狀綜合評分、妊娠次數、生育次數、人流次數、BMI;第二部分為MRI檢查相關指標:腹直肌厚度、脂肪厚度、腹壁厚度、子宮大小、肌瘤大小、肌瘤位置、子宮內膜厚度、肌瘤分類和肌瘤淺面到皮膚的距離;第三部分為HIFU治療相關指標:治療時間、輻照時間、治療強度、治療總能量、治療體積、焦點到內膜距離、肌瘤邊緣到內膜距離和消融后肌瘤壞死

3、邊緣到內膜距離。每例病例均有放射科醫(yī)師和婦產醫(yī)師共同閱片，統(tǒng)計分析各影響因素在陰道流液和無引道流液兩組之間差異情況，尋找引起陰道流液的因素。
　　2.取因子宮肌瘤行子宮切除的子宮內膜，行原代細胞混合培養(yǎng)。將子宮內膜細胞按1×106的密度放入特制的培養(yǎng)瓶內密封，將細胞懸液分別置于與物理學焦域距離為5mm、10mm、15mm和20mm處，每組分別輻照2s、4s和6s三個組，輻照后細胞繼續(xù)培養(yǎng)，分別在24h、48h和72h用MTT法檢測

4、細胞的增殖情況。
　　3.取因子宮肌瘤行子宮切除的者，將切除的子宮立即低溫保存后送HIFU治療實驗室行超聲消融治療。將子宮置入治療床上特制的容器中，內膜在超聲近場，監(jiān)控超聲可見肌瘤及宮體，用200W的能量對肌瘤消融，超聲監(jiān)測見肌瘤消融完畢后，立即沿肌瘤最大徑線縱軸剖視肌瘤，取子宮內膜分別行HE和電鏡檢查。
　　4.選擇因子宮肌瘤行超聲消融的后壁肌瘤患者7例，術前月經量的評分，基礎性激素，MRI檢查肌瘤。在行超聲消融治療后患者

5、休息2小時無反應，行MRI復查，了解肌瘤消融情況，無發(fā)熱和腹痛等反應者，預約宮腔鏡檢查。超聲消融術后3月復診基礎性激素，月經量的評分，MRI和宮腔鏡。
　　結果：
　　1.381例接受了HIFU消融術，其有133例有不同程度陰道流液或血性分泌物，持續(xù)1周消失，占34.9％。前壁肌瘤248個，其中45例患者有陰道流液，占18.1％。后壁肌瘤133個，其中88例患者有陰道流液，占66.2％。對一般資料與有無陰道排液進行相關性分析

6、，患者年齡、BMI、月經周期的天數、妊娠次數、生育次數與陰道排液的發(fā)生均無明顯相關性(p＞0.05);患者癥狀綜合評分(UFS)與陰道排液的發(fā)生具有正相關關系(r=0.235，p=0.000); QOL生活質量評分(QOL)與陰道排液的發(fā)生具有負相關關系(r=-0.165，p=0.001)。對肌瘤特征與有無陰道排液進行相關性分析，腹壁厚度、肌瘤體積、肌瘤淺面到腹壁皮膚距離與陰道排液的發(fā)生均無明顯相關性(p＞0.05);子宮體積與陰道排液

7、的發(fā)生具有正相關關系(r=0.164，p=0.001);子宮內膜厚度與陰道排液的發(fā)生具有負相關關系（r=-0.225，p=0.000）;前壁肌瘤深面到內膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負相關關系(r=-0.445，p=0.000);前壁肌瘤消融區(qū)深面到內膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負相關關系(r=-0.442，p=0.000);后壁肌瘤淺面到內膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負相關關系(r=-0.622，p=0.000);前壁肌瘤消融區(qū)淺面到內

8、膜的距離與陰道排液的發(fā)生具有負相關關系(r=-0.532，p=0.000)。對超聲消融相關參數與有無陰道排液進行相關性分析，焦點到子宮內膜距離、劑量強度、治療時間、治療總能量和消融體積與陰道排液的發(fā)生均無明顯相關性(p＞0.05);而輻照時間與陰道排液的發(fā)生具有正相關關系（（r=-0.622，p=0.018）。將與陰道排液相關的因素癥狀綜合評分(UFS)、生活質量評分(QOL)、子宮體積、子宮內膜厚度、肌瘤邊緣到內膜的距離、超聲輻照時間

9、，經多重Logistic回歸分析逐步剔除變量包括QOL、子宮體積、子宮內膜厚度和超聲輻照時間（P＞0.05），有意義的變量為肌瘤邊緣到內膜的距離和UFS。
　　2.子宮內膜細胞經原代混合培養(yǎng)后上皮細胞可以傳代3-5代，而間質細胞可以多次傳代，上皮細胞排列呈旋渦狀，細胞呈多角形或蝌蚪形，而間質細胞在呈梭形，經細胞鑒定角蛋白CK19陽性為上皮細胞，而波形蛋白陽性為間質細胞。子宮內膜細胞在超聲近場隨輻照距離的減小，細胞增殖能力變弱，在相

10、同距離下，20mm處隨輻照時間增加，細胞增殖能力增強;在距離15mm處、10mm和5mm處隨輻照時間增加，細胞增殖能力減弱。而增殖明顯的輻照點在20mm處輻照6秒和10mm處輻照4秒;增殖相對較小的點在5mm處輻照6秒，兩兩比較差異均具有顯著性(P＜0.01)。
　　3.在低倍鏡下可見子宮內膜層變薄，腺體少，肌層與腺體均未見明顯壞死組織;高倍鏡下子宮內膜細胞和肌層細胞均未見壞死。電鏡下內膜與肌瘤間子宮平滑肌細胞排列呈束狀，胞漿豐富

11、，細胞核部分溶解，細胞核膜完整;血管內皮細胞腫脹明顯，細胞周圍間隙擴大;線粒體腫脹，可見高爾基體腫脹，細胞核膜間隙增寬呈雙層;子宮內膜腺體形態(tài)存在輪廓，腺上皮細胞結構破壞，相互融合，說明超聲消融離體子宮肌瘤對子宮基地層組織損傷小。
　　4.7例患者超聲消融治療前后性激素比較差異無顯著意義(P＜0.05)，治療前后月經量評分比較差異無顯著意義(P＜0.05)。術后宮腔鏡檢查，宮腔無積血，近肌瘤處子宮內膜散在充血點，與宮腔內膜色澤淡紅

12、，未見出血點，行光鏡觀察可見內膜下出血，間質水腫出血，部分腺體斷裂。術后3月MRI檢查肌瘤明顯縮小，復查宮腔鏡見宮腔內膜淡紅色，無粘連。
　　結論：
　　HIFU消融為非侵入性治療方法，治療子宮肌瘤引起陰道流液或流血是其并發(fā)癥之一，陰道排液相關的因素為癥狀綜合評分、QOL生活質量評分、子宮體積、子宮內膜厚度、肌瘤邊緣到內膜的距離、超聲輻照時間，經多重Logistic回歸分析逐步剔除后，陰道流液與肌瘤邊緣到內膜的距離密切相關;

13、體外通過子宮內膜細胞置于超聲近場不同距離，發(fā)現超聲近場促進細胞增殖，隨距離物理學焦域越近，增殖作用減弱，輻照時間有關，輻照時間越長，增殖減弱;而離體超聲消融肌瘤時，子宮內膜凝固性壞死明顯，而子宮肌層組織僅有細胞器水腫，無凝固性壞死，說明子宮內膜更易受熱損傷;在臨床研究中顯示高強度聚焦超聲消融子宮肌瘤時，近肌瘤子宮內膜有散在充血點，余子宮內膜未見充血;同時超聲消融肌瘤對卵巢內分泌功能無影響，月經量也無影響，提示子宮內膜局部出血在正常的性激