利多卡因霧化吸入用于氣管插管氣道表面麻醉的量效關(guān)系.pdf

1、氣管插管是臨床麻醉、急癥搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功有效地進(jìn)行氣道管理的前提和保證。多數(shù)情況下，接受常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師均能順利完成氣管插管。但在實(shí)際工作中，仍有約0.43﹪的患者由于不同原因?qū)е侣曢T暴露欠佳，出現(xiàn)氣管插管困難或失敗，影響臨床工作的順利進(jìn)行，甚至威脅患者的生命安全。其死亡例數(shù)約占麻醉死亡例數(shù)的30﹪。對于預(yù)計氣管插管困難而又必需行氣管插管進(jìn)行氣道管理的患者，使用短效的肌松劑進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管，雖然可提供較好的肌肉

2、松弛，在一定程度上改善聲門的暴露，但對于部分患者，仍無法改善聲門暴露困難的情況，增加了窒息的危險。因此，保留自主呼吸氣管插管可作為一種處理困難氣道較為安全的方法。 然而保留自主呼吸氣管插管也可能存在如下風(fēng)險：1、喉鏡置入和氣管插管可使血漿兒茶酚胺等有關(guān)應(yīng)激激素濃度升高，引起血壓升高，心率加快等較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體產(chǎn)生不良的影響；2、局麻藥用量不易控制，吸收過快可引起中毒反應(yīng)；3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或心血管抑制劑使用不當(dāng)可致患者的呼吸循

3、環(huán)抑制甚至呼吸心跳驟停。 現(xiàn)有的保留自主呼吸氣管插管的方法如表面麻醉下清醒氣管插管，全憑靜脈麻醉無肌松氣管插管，全憑吸入麻醉氣管插管和復(fù)合麻醉下氣管插管，雖各具優(yōu)點(diǎn)，但都難以完全避免以上風(fēng)險。利用表面麻醉輔助靜脈用藥行保留自主呼吸氣管插管是在表面麻醉前適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，使患者記憶消失，并保留自主呼吸和良好的配合能力，該方法既保留了清醒插管時保持呼吸道通暢的優(yōu)點(diǎn)，又能減少或消除患者對傷害性刺激的記憶，降低氣道的保護(hù)性反射強(qiáng)度

4、，同時使表面麻醉的實(shí)施更加容易和完善，縮短氣管插管的時間，提高插管的成功率，是一種較為安全有效的方法。但表面麻醉常需置入喉鏡引導(dǎo)局麻藥噴入，同時需配合環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥，這些均是侵襲性操作，可造成較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)。此外該方法對呼吸中樞及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作時麻醉深度容易變淺。 即使全憑靜脈麻醉無肌松氣管插管，如要達(dá)到滿意的效果，也需配合表面麻醉，或者使用較大劑量的藥物，在患者呼吸、意識喪失的前提下進(jìn)行。七氟醚吸入誘

5、導(dǎo)雖可使患者保留自主呼吸，但有些學(xué)者認(rèn)為七氟醚并不適用于困難氣道的管理。吸入低濃度七氟醚，麻醉不易加深、誘導(dǎo)慢、并發(fā)癥多。濃度過高，呼吸與循環(huán)的抑制可能相應(yīng)增強(qiáng)，并有發(fā)生喉痙攣的可能。一旦氣道完全阻塞，七氟醚將無法從氣道排出致使患者不能快速蘇醒。因此保留自主呼吸氣管插管仍有其研究的必要性。 針對上述方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，相對而言應(yīng)用表面麻醉輔助靜脈用藥行保留自主呼吸氣管插管是其中較優(yōu)的選擇。本研究希望能將其進(jìn)一步改進(jìn)，利用利多卡因霧

6、化吸入使表面麻醉更加容易實(shí)施，阻滯更加完善，同時避免侵襲性操作；合并應(yīng)用小劑量短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，使得患者痛苦小，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，蘇醒迅速。 由于利多卡因霧化吸入具有簡便無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外很多醫(yī)務(wù)工作者將其用于氣管插管和纖維支氣管鏡檢查的氣道表面麻醉。但是利多卡因霧化吸入行氣道表面麻醉的劑量一效應(yīng)關(guān)系尚不明確，最大安全劑量尚無定論，不利于臨床安全有效地應(yīng)用；另一方面由于利多卡因霧化吸入時間長，可致口苦、麻木，清醒患者不易接受。因此我們

7、合并使用咪唑安定以緩解患者緊張焦慮的情緒、消除記憶、預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生；復(fù)合使用瑞芬太尼以抑制氣管插管反應(yīng)、使患者快速麻醉快速蘇醒，希望能彌補(bǔ)各自單獨(dú)使用的不足并提供更好的氣管插管條件。同時，尋找復(fù)合麻醉下利多卡因霧化吸入行保留自主呼吸氣管插管時氣道表面麻醉的量效關(guān)系，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。由于序貫試驗(yàn)是根據(jù)上一個患者的試驗(yàn)結(jié)果來決定下一個患者藥物劑量的增減，最終使得藥物劑量圍繞著半數(shù)有效量(ED<,50>)波動。該方法適合臨床試驗(yàn)

8、，病人陸續(xù)就醫(yī)，陸續(xù)試驗(yàn)，陸續(xù)分析。及時分析結(jié)果不僅對患者有利，還能較快獲得試驗(yàn)結(jié)果，節(jié)約樣本。因此我們使用序貫法的試驗(yàn)設(shè)計來進(jìn)行試驗(yàn)，以求利多卡因霧化吸入行保留自主呼吸氣管插管時氣道表面麻醉的ED<,50>。 資料與方法 研究對象 1．入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ-Ⅱ級的擇期全麻手術(shù)病人，年齡18-60歲，簽署知情同意書。 2．排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)術(shù)前氣道評估顯示插管困難者2)對麻醉用藥過敏者3)飽胃及胃-

9、食管反流者4)心肺肝腎功能明顯異常者5)糖尿病及內(nèi)分泌功能異常者6)高血壓病的患者7)顱內(nèi)壓升高及癲癇的患者8)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者9)孕、產(chǎn)婦3．終止標(biāo)準(zhǔn)： 1)出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)2)當(dāng)患者SpO<,2><95﹪時，囑其深呼吸，若繼續(xù)下降至SpO<,2><90﹪時，停用瑞芬太尼并吸氧，仍無法升至95﹪﹪以上。 3)無法耐受喉鏡置入，氣管插管或氣管插管嘗試3次均失敗研究方法1．術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h，麻醉前30mi

10、n，肌注魯米那鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg2．所有患者入室行常規(guī)監(jiān)測后，將2﹪?yán)嗫ㄒ蛴沙曥F化器霧化后以最大速率(2-5ml/min)輸出，患者由面罩吸入，囑其以“一呼二吸三屏氣”的方式進(jìn)行深呼吸。利多卡因的用量采用序貫法確定，根據(jù)上一個患者氣管插管的條件和反應(yīng)決定下一個患者的劑量(評價方法見下表)。如果上一個患者的氣管插管條件為C級，則接下來的患者增加劑量，如果為A或B級則減少劑量。首個病人從最接近預(yù)試驗(yàn)中ED<,50>的劑量12

11、.0mg/kg開始。插管條件A級指各項(xiàng)均為1分，插管條件B級指各項(xiàng)均為1-2分，插管條件C級指任-項(xiàng)為3-4分。 3．咪唑安定0.5-1mg iv，霧化吸入完成前約10分鐘開始泵注瑞芬太尼，血漿靶濃度設(shè)為1ng/ml，必要時追加咪唑安定，使得氣管插管前患者的警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分為3-4分。 4．由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師使用直接喉鏡在經(jīng)口明視下行氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)后追加丙泊酚1-2mg/kg iv，羅庫溴銨0.6

12、mg/kg iv，機(jī)控呼吸。插管后3min停用瑞芬太尼，使用1﹪七氟醚，以1L/min的吸入氧流量維持至插管后10min。 5．試驗(yàn)結(jié)束時，為了便于比較利多卡因抑制氣管插管反應(yīng)的差別，分析影響氣管插管條件的原因，將所有患者根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果分為3組，A組為插管條件達(dá)A級的患者，B組為插管條件達(dá)B級的患者，C組為插管條件達(dá)C級的患者。不良反應(yīng)的判斷與處理1．血壓低于基礎(chǔ)值的30﹪或SBP低于80mmHg即為低血壓，高于基礎(chǔ)值的30﹪或

13、SBP高于140mmHg即為高血壓。發(fā)生低血壓時靜脈給予麻黃素5mg，高血壓時給予硝酸甘油0.5mg，可反復(fù)給予，直至血壓恢復(fù)正常。 2．HR低于50bpm為心動過緩，快于100bpm為心動過速。心動過緩時可給予阿托品0.3mg，心動過速時給予艾司洛爾10mg，可反復(fù)給予，直至心率恢復(fù)正常。 3．SpO<,2>低于95﹪為低氧血癥。若出現(xiàn)SpO<,2><95﹪，則囑患者深呼吸，如1min內(nèi)SpO<,2>繼續(xù)下降至90﹪以下，則立

14、即停止泵注瑞芬太尼，面罩輔助通氣，必要時常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管。 4．嚴(yán)密監(jiān)測病人，若出現(xiàn)局麻藥中毒的表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，口舌麻木，癲癇發(fā)作，意識喪失，呼吸循環(huán)抑制，立即停止霧化吸入，維持氧合和通氣，并對癥支持治療。靜脈注射咪唑安定2-5mg或丙泊酚1mg/kg可以終止癲癇發(fā)作。對于嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制和頑固的心律失常立即建立通氣，維持氧合，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 監(jiān)測指標(biāo) 1、觀察患者入室后5min(T<,0>)，開始

15、泵注瑞芬太尼(T<,1>)，霧化吸入完成(T<,2>)，置入喉鏡(T<,3>)，完成氣管插管(T<,4>)，插管后1min(T<,5>)，3min(T<,6>)，5min(T<,7>)，7min(T<,8>)，10min(T<,9>)各時間點(diǎn)的BP、HR、SpO<,2>值。 2、在T<,0>和T<,6>兩個時點(diǎn)抽取靜脈血標(biāo)本測定血清皮質(zhì)醇，胰島素的濃度；在T<,0>，T<,6>和T<,9>三個時點(diǎn)抽取靜脈血標(biāo)本測定靜脈血糖值。

16、 3、觀察記錄患者的OAA/S評分。 4、觀察患者的毒性反應(yīng)，呼吸循環(huán)的不良反應(yīng)。記錄氣管插管的次數(shù)，所需時間，氣管插管的并發(fā)癥。 5、由操作者對氣管插管條件評分，分別由操作者和記錄者應(yīng)用視覺模擬評分(visual analog score，VAS)評價插管過程中患者的精神緊張，咳嗽和惡心嘔吐的程度；術(shù)后第一天患者如有回憶，令其對插管過程中的精神緊張、惡心嘔吐、疼痛和咳嗽的程度進(jìn)行VAS評分。 6、統(tǒng)計利多

17、卡因、咪唑安定、瑞芬太尼、阿托品、麻黃素的用量和利多卡因霧化吸入的時間及瑞芬太尼的泵注時間、效應(yīng)室濃度(Ce-re)。 結(jié)論 1.2﹪?yán)嗫ㄒ?.12-20.8mg/kg霧化吸入行氣道表面麻醉輔助小劑量咪唑安定和瑞芬太尼靜脈用藥用于保留自主呼吸氣管插管對部分患者有較好的效果，半數(shù)有效量為10.5mg/kg；該劑量范圍可抑制咳嗽反射強(qiáng)度的44﹪-75﹪。 2．輔助使用小劑量的咪唑安定和瑞芬太尼可使患者保留自主呼吸、