風險評分篩查2型糖尿病的效果評價及糖化血紅蛋白診斷糖尿病的切點研究.pdf

1、背景:糖尿病(DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和(或)作用缺陷引起。世界衛(wèi)生組織(WHO)將糖尿病分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病占總數(shù)的90-95％。
　　 糖尿病可引起全身多系統(tǒng)臟器的功能損害，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重時可導致死亡，是繼腫瘤、心血管疾病之后第三位嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病。近年來，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展、人口老齡化速度的加快

2、、居民生活方式的日益改變，糖尿病的患病率也呈現(xiàn)快速增長的趨勢。2008年我國20歲以上成人糖尿病的患病率是9.7％，比1996年增長了兩倍多。糖尿病的患病率在快速上升的同時，也給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2005年公布的數(shù)據(jù)表明，糖尿病所產(chǎn)生的影響將明顯削弱經(jīng)濟增長，未來10年，中國國內(nèi)生產(chǎn)總值因糖尿病的影響將減少5577億。糖尿病已成為一個嚴重危害我國人群健康的公共衛(wèi)生問題，將對我國的經(jīng)濟發(fā)展和人民的身體

3、健康產(chǎn)生越來越嚴重的影響。
　　 近年來，國內(nèi)外學者對糖尿病的危險因素和干預(yù)措施做了大量的研究，認為其與遺傳、行為、環(huán)境和社會因素如缺乏體力活動、不健康的飲食習慣和肥胖等有關(guān)，還受到教育程度、社會經(jīng)濟地位等的影響。有關(guān)糖尿病的預(yù)防研究，如中國大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)以及美國糖尿病預(yù)防項目(DPP)研究均證實，通過科學的飲食、運動等生活方式干預(yù)可以預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。2型糖尿病早期大多無特異癥狀，許多患

4、者確診時心、腦、腎、眼等多器官已發(fā)生并發(fā)癥，因此，采用簡單、靈敏、經(jīng)濟的方法針對無癥狀人群進行篩查，對于篩查出的糖尿病及高危人群進行早診斷、早干預(yù)、早治療，可以有效預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。國內(nèi)外常用的糖尿病篩查方法有尿糖檢測(UGT)、空腹毛細血管血糖檢測(FCG)、糖化血紅蛋白檢測(HbA1c)以及糖尿病風險評分等。UGT檢測因其靈敏度較低在糖尿病的流行病學研究中已很少使用，F(xiàn)CG、HbA1c篩查糖尿病的靈敏度和特異度

5、都較高，但該兩種方法由于檢測成本高、耗時長、對受試者有侵入性損傷、不易被接受等缺點，不適用于大規(guī)模的人群普查。
　　 近年來WHO和美國糖尿病學會(ADA)均強調(diào)可以采用糖尿病風險評分初篩法作為糖尿病高危人群早期篩查的有效方法。與UGT、FCG、HbA1c篩查糖尿病相比，糖尿病風險評分簡單、方便、快速、經(jīng)濟，可以大大減少工作量、降低篩查成本、節(jié)約時間、對受試者無侵入性損傷易于接受，更適合在全人群中推廣。國外丹麥、荷蘭、印度和泰國

6、等國家基于本國居民的人口學特征和危險因素設(shè)計了糖尿病風險評分表用于篩查糖尿病及高危人群，取得了良好的效果。國內(nèi)有關(guān)糖尿病風險評分的研究未見報道，青島糖尿病預(yù)防項目基于青島市2002年糖尿病調(diào)查的數(shù)據(jù)設(shè)計了青島糖尿病風險評分表，但在國內(nèi)尚未得到廣泛使用，其預(yù)測糖尿病的效果也尚待進一步驗證。
　　 糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，因此在糖尿病的患病率迅速上升的同時，選擇簡單易行、靈敏度和特異度高的診斷標準在糖尿病的診斷和

7、篩查中起著關(guān)鍵作用。目前，WHO2006年糖尿病的診斷標準一直被作為糖尿病診斷的國際標準而廣泛應(yīng)用，即空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L和/或服糖后2小時血糖(2hPG)≥11.1mmol/L。多年的臨床實踐和大量的流行病學資料分析結(jié)果表明FPG診斷糖尿病的靈敏度不高，而2hPG試驗診斷糖尿病操作程序繁瑣，費時費力。2009年6月在美國新奧爾良舉行的第69界美國糖尿病學會上，由ADA、歐洲糖尿病研究會(EDA)以及IDF組成的專

8、家組發(fā)布了國際委員會專家報告，建議將HbA1c作為診斷糖尿病的檢測指標之一。2010年ADA正式批準HbA1c測定可作為糖尿病的一種新的診斷方法，其診斷切點為≥6.5％。HbA1c是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，是評價糖尿病患者血糖控制水平的“金標準”。HbA1c測定無需空腹，且短期生活方式改變不會影響HbA1c的測定結(jié)果，可以反映血液中近8-12周的血糖平均情況，用于篩查和診斷糖尿病具有一定的優(yōu)越性。由于HbA1c的分

9、布存在種族上的差異，ADA建議各國應(yīng)根據(jù)本國人群的種族特點建立適合的HbA1c診斷糖尿病最佳切點。關(guān)于HbA1c診斷糖尿病最佳切點的研究，引起了國外學者的廣泛關(guān)注，但國內(nèi)未見文獻報道。
　　 本研究將全面深入地分析青島糖尿病風險評分篩查2型糖尿病及高危人群的效果、HbA1c診斷糖尿病的最佳切點，以期為2型糖尿病HbA1c診斷切點的研究、早期篩查方法、干預(yù)措施的制定和控制規(guī)劃提供科學依據(jù)。
　　 目的:
　　 1、

10、了解青島市2006年2型糖尿病和糖尿病前期(IFG/IGT)的患病率；
　　 2、分析2006年基線調(diào)查數(shù)據(jù)評價青島糖尿病風險評分篩查2型糖尿病及IFG/IGT的效能并與FCG、HbA1c篩查效能進行比較；
　　 3、比較青島糖尿病風險評分與其他國家糖尿病風險評分的篩查效能；
　　 4、分析2009年隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)進一步驗證青島糖尿病風險評分預(yù)測2型糖尿病及IFG/IGT的效能；
　　 5、探討HbA1c診

11、斷糖尿病的最佳切點；
　　 6、比較血糖和HbA1c兩種不同診斷方法新診糖尿病患者的危險因素有無差異。
　　 方法：采用隊列研究的方法。2006-2007年完成基線調(diào)查，2009-2011年完成隊列的隨訪調(diào)查?；€調(diào)查和隨訪調(diào)查研究的內(nèi)容均包括填寫風險評分表、問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢測。
　　 1、研究對象：本研究采用四階段隨機抽樣方法，在全市范圍內(nèi)抽取35-74歲人群共6100例作為研究對象，共有5355例

12、參加了本次調(diào)查，應(yīng)答率為87.8％。
　　 2、研究內(nèi)容：研究內(nèi)容包括糖尿病風險評分表(年齡、腰圍、是否有糖尿病家族史)、問卷調(diào)查(人口學特征、糖尿病的知曉和治療情況、行為危險因素、體育鍛煉等)、體格檢查(身高、體重、血壓、心率、脈率)和實驗室檢測(FCG、血脂、肝腎功、FPG、2hPG、HbA1c)。
　　 3、數(shù)據(jù)的處理分析：采用一般線性模型(GLM)計算校正年齡的均數(shù)±95％可信區(qū)間(CI)；使用方差分析比較不同血

13、糖水平的數(shù)值變量的差異；分類資料采用率表示，使用卡方檢驗(x2)分析比較不同組間各種率的差異。
　　 應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)分析基線調(diào)查的數(shù)據(jù)比較評分表、FCG、HbA1c對2型糖尿病和IFG/IGT的篩查效能并探討HbA1c診斷2型糖尿病的最佳切點。通過分析隨訪調(diào)查的數(shù)據(jù)進一步分析評分表、FCG、HbA1c對2型糖尿病和IFG/IGT的預(yù)測效能。C-statistics用來比較ROC曲線下面積的差異是否有統(tǒng)計學意義。

14、
　　 采用多因素Logistic逐步回歸分析基線調(diào)查數(shù)據(jù)比較血糖和HbA1c兩種方法診斷糖尿病患者的影響因素有無差異，以比較兩種診斷方法的異同。比值比(OR)及其95％CI，用于測量各影響因素與2型糖尿病的聯(lián)系強度。
　　 C-statistics檢驗用STATA8.2(Texas，USA)分析，其余的統(tǒng)計分析用SPSS15.0完成。
　　 結(jié)果：
　　 1、2型糖尿病及IFG/IGT的患病率：青島市3

15、5-74歲人群2型糖尿病、IFG/IGT的患病率為16.4％、27.4％，標化患病率分別是16.0％、27.8％。男性2型糖尿病、IFG/IGT的患病率分別為17.6％、26.1％；女性為15.4％、28.4％，男女2型糖尿病x2=2.24，P=0.134)、IFG/IGT(x2=1.27，P=0.258)患病率差異均無統(tǒng)計學意義。城市2型糖尿病、IFG/IGT患病率為18.6％、31.2％；農(nóng)村為14.3％、23.7％，城鄉(xiāng)2型糖尿病

16、(x2=22.76，P=0.00)、IFG/IGT的患病率差異均有統(tǒng)計學意義。隨著年齡的增長，2型糖尿病(x2=159.51，P=0.00)、IFG/IGT的患病率均呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢。
　　 2、青島糖尿病風險評分、FCG、HbA1c篩查：2型糖尿病及IFG/IGT的比較男性和女性FCG、HbA1c、糖尿病風險評分篩查2型糖尿病的曲線下面積(aear Under Curve，AUC)分別是0.77(0.73-0.82)和0.

17、75(0.73-0.77)，0.67(0.63-0.72)和0.67(0.63-0.71)，0.68(0.64-0.72)和0.69(0.67-0.71)。FCG的AUC大于HbA1c(男性P<0.01，女性P<0.01)和糖尿病風險評分的AUC(男性P<0.01，女性P<0.01)，但HbA1c、糖尿病風險評分的AUC差異沒有統(tǒng)計學意義。
　　 男性和女性FCG、HbA1c、糖尿病風險評分篩查IFG/IGT的曲線下面積AUC分

18、別是0.58(0.53-0.62)和0.58(0.54-0.63)，0.51(0.47-0.55)和0.52(0.49-0.55)，0.59(0.56-0.64)和0.60(0.57-0.63)。FCG、糖尿病風險評分的AUC差異沒有統(tǒng)計學意義，HbA1c的AUC沒有統(tǒng)計學意義。
　　 3、青島糖尿病風險評分與其他國家糖尿病風險評分的比較：分別將丹麥、印度、荷蘭和泰國等國家的評分表用于本人群中基線調(diào)查的數(shù)據(jù)進行新診糖尿病篩查，A

19、UC分別是0.68(0.66-0.71)、0.68(0.65-0.70)、0.64(0.60-0.68)和0.65(0.63-0.69)，與源人群相比，篩查效能均低于源人群；與青島糖尿病風險評分表相比，篩查效能均不高于青島糖尿病風險評分表。分別將丹麥、印度、荷蘭和泰國等國家的評分表用于本人群中隨訪調(diào)查的數(shù)據(jù)進行新診糖尿病預(yù)測，AUC分別是0.73(0.65-0.80)、0.67(0.60，0.74)、0.69(0.60，0.77)和0.

20、71(0.64，0.78)，與青島糖尿病風險評分表相比，篩查效能均不高于青島糖尿病風險評分表。
　　 4、青島糖尿病風險評分、FCG、HbA1c預(yù)測糖尿病及IFG/IGT的比較：FCG預(yù)測新診糖尿病的AUC是0.71(0.61-0.80)；HbA1c預(yù)測新診糖尿病的AUC是0.64(0.54-0.74)；風險評分預(yù)測新診糖尿病的AUC是0.64(0.54-0.74)；風險評分表與FCG(P>0.05)、HbA1c(P>0.05)

21、預(yù)測新診糖尿病的效能差異無統(tǒng)計學意義。FCG預(yù)測IFG/IGT的AUC是0.63(0.56-0.71)；糖尿病風險評分預(yù)測IFG/IGT的AUC是0.65(0.58-0.72)，二者的差異無統(tǒng)計學意義。HbA1c預(yù)測IFG/IGT的AUC是0.56(0.49-0.64)，無統(tǒng)計學意義。
　　 5、HbA1c診斷2型糖尿病的最佳切點：本研究以HbA1c為自變量，結(jié)局變量為基線調(diào)查時是否患有2型糖尿病，采用ROC曲線分析，結(jié)果顯示H

22、bA1c診斷2型糖尿病的最佳切點是5.60％，男性的靈敏度和特異度分別是72.9％、61.5％，女性的分別是61.8％、67.8％。
　　 6、血糖、HbA1c診斷糖尿病的影響因素：男性和女性血糖診斷2型糖尿病的危險因素是老齡、糖尿病家族史陽性、肥胖、高甘油三酯、高γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，男性血糖診斷2型糖尿病的保護因素是文化水平低，月平均收入高是女性血糖診斷2型糖尿病的保護因素；男性HbA1c診斷糖尿病的保護因素是文化水平低，月平均

23、收入高是女性HbA1c診斷糖尿病的保護因素，而肥胖是女性HbA1c診斷糖尿病的危險因素，其它因素均無統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)論：
　　 1、青島市2006年35-74歲成人2型糖尿病及IFG/IGT患病率較高，特別是35-44歲中青年組糖尿病患病率增長迅速，但糖尿病的未診率高、知曉率低。
　　 2、青島糖尿病風險評分在基線數(shù)據(jù)研究中篩查新診糖尿病的效能與HbA1c無統(tǒng)計學差異，但略低于FCG。
　　 3、青

24、島糖尿病風險評分篩查和預(yù)測新診糖尿病的效能均不低于西方國家的糖尿病危險評分，且更簡單易行、便于推廣。
　　 4、青島糖尿病危險評分在隨訪數(shù)據(jù)研究中預(yù)測糖尿病的效能與FCG、HbA1c無統(tǒng)計學差異。作為糖尿病及高危人群篩查的一線方法，具有較高的靈敏度和特異度、便于操作、節(jié)約成本，在此基礎(chǔ)上進行糖尿病的篩查，可提高人群中糖尿病的檢出率、降低篩查成本。
　　 5、2010年ADA推薦HbA1c≥6.50％作為糖尿病新的診斷標準

25、，但本研究提示HbA1c≥5.60％在青島人群中診斷糖尿病的靈敏度和特異度較高。
　　 6、HbA1c新診糖尿病的患病率和血糖新診糖尿病的患病率雖然無差異，但并非完全同一人群，且兩種診斷方法新診的糖尿病患者危險因素有差異，提示這兩種診斷方法是就糖尿病的不同病程來診斷的。
　　 創(chuàng)新和意義：本研究在國內(nèi)首次全面深入地比較了青島糖尿病風險評分、FCG、HbA1c、篩查糖尿病的效能并在隨訪研究中加以驗證，對我國糖尿病及糖尿病高