口服氟康唑在預(yù)防早產(chǎn)兒深靜脈置管時(shí)霉菌感染中的臨床意義.pdf

1、目的：隨著對(duì)醫(yī)院院內(nèi)感染研究的不斷深入，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的管理已越來(lái)越受重視。對(duì)于剛剛失去母體的保護(hù)，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，對(duì)疾病的抵抗力弱，生理功能尚未成熟的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，院內(nèi)感染是常見危害之一。眾多研究表明自經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)在NICU廣泛開展以來(lái)，院內(nèi)感染發(fā)生率較前明顯提高。在導(dǎo)管相關(guān)性感染中，霉菌是主要致病菌之一，增加了早產(chǎn)兒的病死率和致殘率。侵襲性霉菌感染常見的臨床表現(xiàn)并無(wú)特征性，往往又易被原發(fā)

2、病或繼發(fā)細(xì)菌、病毒感染所掩蓋，加上傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，故臨床早期診斷非常困難。因此，采取有效的手段預(yù)防霉菌感染顯得尤為重要。以往的研究把如何預(yù)防侵襲性霉菌感染的重點(diǎn)放在避免使用廣譜抗生素、撤離被霉菌感染的器械上等，直到最近，才有越來(lái)越多關(guān)于使用氟康唑來(lái)預(yù)防極低出生體重兒霉菌定植及侵襲性霉菌感染的報(bào)道。在成人患者及患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤或免疫缺陷疾病的兒童中，預(yù)防性應(yīng)用氟康唑效果確定，但在新生兒尤其是極低出生體重兒中能否應(yīng)用氟康唑預(yù)防

3、侵襲性霉菌感染仍具有較大的爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)于出生時(shí)胎齡≤32周和/或出生體重≤1500克，采用PICC置管的早產(chǎn)兒在置管的第1、3、6、9、12天及置管兩周以后每隔一天口服氟康唑片，劑量為6mg/kg.次，直至拔除PICC導(dǎo)管的方法來(lái)探討氟康唑在預(yù)防早產(chǎn)兒深靜脈置管時(shí)侵襲性霉菌感染中的臨床意義。
　　 方法：選擇對(duì)象為2006年1月至2009年6月間來(lái)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房住院的早產(chǎn)兒共224例，男114例，

4、女110例。病例入選條件：(1)出生時(shí)胎齡≤32周和/或出生體重≤1500克。(2)入院期間置PICC患兒。采用回顧性、非隨機(jī)、非雙盲分析的方法，2006年1月至2007年12月間研究對(duì)象未采取預(yù)防性使用氟康唑，稱前預(yù)防期(PPE，pre-prophylaxis era)患兒，2008年1月至2009年6月間研究對(duì)象均采用預(yù)防性使用氟康唑，稱預(yù)防期( PE，prophylaxis era)患兒。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

5、，對(duì)比兩組患兒的基本臨床特點(diǎn)，分析兩組病人侵襲性霉菌感染的發(fā)生情況，其它早產(chǎn)兒的并發(fā)癥包括BPD、NEC、IVH、ROP等亦進(jìn)行對(duì)比。收集兩組病人的常規(guī)生化指標(biāo)，研究氟康唑應(yīng)用是否對(duì)患兒肝功能造成損害，及有無(wú)增加膽汁淤積的發(fā)生率。
　　 結(jié)果：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》、《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》及《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)指南》。根據(jù)確證侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，

6、所有PPE組中診斷侵襲性霉菌感染的患兒均有相關(guān)臨床表現(xiàn)，且有1例患兒系血培養(yǎng)及無(wú)菌操作下經(jīng)氣管插管吸出的下氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，考慮為霉菌敗血癥及霉菌性肺炎；3例患兒的血培養(yǎng)及PICC導(dǎo)管頭培養(yǎng)均為陽(yáng)性，且為同一種霉菌，確診為導(dǎo)管相關(guān)性霉菌敗血癥；1例患兒PICC導(dǎo)管頭培養(yǎng)為陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性，但結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為導(dǎo)管相關(guān)的侵襲性霉菌感染；1例侵襲性霉菌性肺炎患兒，在住院過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染的臨床和X線表現(xiàn)，在無(wú)菌操作下經(jīng)氣管插管吸

7、出分泌物獲得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合患兒經(jīng)抗生素治療無(wú)效而抗霉菌藥物有效，故臨床診斷；另3例患兒系有典型的臨床表現(xiàn)，廣譜抗生素治療效果欠佳雖無(wú)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，但結(jié)合患兒抗霉菌藥物治療癥狀及體征好轉(zhuǎn)，符合擬診侵襲性霉菌感染標(biāo)準(zhǔn)。PE組患兒予以預(yù)防性氟康唑口服，療程為17.13±0.95天，無(wú)一例患兒出現(xiàn)霉菌感染。兩組相比較，P值<0.05，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為口服氟康唑能有效地預(yù)防早產(chǎn)兒導(dǎo)管相關(guān)的侵襲性霉菌感染。將采用預(yù)防性應(yīng)用氟康唑后患兒的

8、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與PPE組患兒相比較，沒(méi)有出現(xiàn)顯著提高，兩組間比較膽汁淤積的發(fā)生率亦沒(méi)有顯著差異。但由于真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低及本研究病例數(shù)有限等原因，口服氟康唑是否會(huì)產(chǎn)生耐藥菌株未得到明確結(jié)論。
　　 結(jié)論：⑴對(duì)于出生時(shí)胎齡≤32周和/或出生體重≤1500克，采用PICC置管的早產(chǎn)兒，采用口服氟康唑預(yù)防侵襲性霉菌感染有效。⑵口服氟康唑?qū)τ谠绠a(chǎn)兒沒(méi)有明顯的肝細(xì)胞毒性，亦不會(huì)增加膽汁淤積的發(fā)生率。⑶口服氟康唑不會(huì)增加早產(chǎn)的其他并發(fā)癥的發(fā)生率。