關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間前棘骨折中遠(yuǎn)期療效臨床回顧性研究.pdf

1、背景及目的: 脛骨髁間前棘骨折，即膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)骨折，由Pringle于1907年首先報(bào)道。該骨折以往多發(fā)生于青少年的運(yùn)動(dòng)性損傷。隨著運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷和交通傷的不斷增多，目前該類骨折的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢(shì)，約占整個(gè)ACL損傷的14％。脛骨髁間前棘骨折發(fā)生后，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶功能喪失并常常伴有外側(cè)半月板前角損傷，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；若骨折復(fù)位不佳而愈合常引

2、起伸膝受限和髁間窩撞擊征。 脛骨髁間前棘骨折采用閉合手法復(fù)位難以達(dá)到解剖復(fù)位，而傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然可以完全顯露骨折處，并完成多種方式的內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易造成膝關(guān)節(jié)粘連僵硬，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。自1982年Mclennan報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨髁間前棘骨折以來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定( arthroscopic reduction andinternal fixation，ARIF)逐漸替代了以往的開(kāi)放復(fù)位

3、固定(open reduction and internalfixation，ORIF)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)的干擾小、創(chuàng)傷輕，符合微創(chuàng)外科發(fā)展方向；同時(shí)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)低廉，術(shù)后疤痕小，易被病人接受。因此，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已成為一種必然的趨勢(shì)。 目前，脛骨髁間前棘骨折關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的主要固定方法包括交叉克氏針、鋼絲或不可吸收縫線的張力帶固定。這些方法雖然均能滿足臨

4、床的需要，但存在無(wú)法早期功能鍛煉的問(wèn)題，若過(guò)早活動(dòng)關(guān)節(jié)往往會(huì)造成固定骨塊的切割、松動(dòng)，導(dǎo)致ACL松弛，后期關(guān)節(jié)失穩(wěn)。隨著內(nèi)固定器械不斷更新，空心拉力螺釘逐漸被應(yīng)用到臨床此類骨折的治療中。根據(jù)AO原則，螺釘固定方向與骨折斷面垂直可獲得最大穩(wěn)定性，但在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)下，由于手術(shù)技術(shù)及微創(chuàng)切口的限制，要想獲得理想中的最佳角度較為困難。課題組前期通過(guò)對(duì)30名成人脛骨髁間前棘骨折患者在關(guān)節(jié)鏡下不同屈曲角度空心拉力螺釘可選擇的最大固定角度的研究發(fā)現(xiàn)，其

5、最大固定角度平均為44.17±5.79°；通過(guò)對(duì)45°固定角下空心拉力螺釘與鋼絲張力帶固定生物力學(xué)性能比較發(fā)現(xiàn)，其生物力學(xué)性能優(yōu)于鋼絲張力帶固定；通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘固定治療脛骨髁間前棘骨折的術(shù)后短期臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)臨床效果良好，并具有復(fù)位固定可靠，可以滿足早期功能鍛煉要求等優(yōu)點(diǎn)。而其臨床中、遠(yuǎn)期療效及其運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)尚待明確。據(jù)此，本研究進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡輔助下單枚空心拉力螺釘治療脛骨髁間前棘骨折中、遠(yuǎn)期療效臨床回顧性研究，并初步

6、擬定出該手術(shù)技術(shù)推廣應(yīng)用的臨床診療規(guī)范。 研究方法: 對(duì)2004年5月至2008年6月行關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間前棘骨折復(fù)位、單枚空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者(共37例)，按照Meyers-McKeever-Zaricnyl骨折分型及內(nèi)固定物取出前后時(shí)段分組，通過(guò)門(mén)診復(fù)查、電話或信函問(wèn)卷調(diào)查方式，采用體格檢查、X線檢查、術(shù)后并發(fā)癥情況、Lysholm及Irrgang評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘治療脛骨髁間前棘骨折中遠(yuǎn)期療效的

7、臨床回顧性研究，并以其診斷依據(jù)、治療方法、術(shù)后康復(fù)、療效隨訪實(shí)施細(xì)則初步擬定其臨床診療規(guī)范。 研究結(jié)果: 1.37例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6月～60月，平均30.38±15.48月。37例患者隨訪期內(nèi)Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全正常者30例，7例患者屈曲度100°～105°，無(wú)膝關(guān)節(jié)伸直受限者。X線片顯示無(wú)骨折畸形愈合、骨不連發(fā)生，無(wú)明顯骨贅形成，無(wú)髁間窩撞擊征象。Lysholm

8、評(píng)分90.41±5.09分，Irrgang評(píng)分86.14±5.99分。Meyers-McKeever-Zaricnyl分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折者術(shù)后中遠(yuǎn)期療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，均達(dá)到優(yōu)良。無(wú)下肢深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)游離體、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。 2.關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間前棘骨折復(fù)位、單枚空心拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)的臨床診療規(guī)范內(nèi)容包括：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查進(jìn)行確診；采用關(guān)節(jié)鏡下單枚空心拉力螺釘內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)進(jìn)

9、行治療；術(shù)后康復(fù)分3階段進(jìn)行；療效隨訪按X線檢查、體格檢查、術(shù)后并發(fā)癥情況、Lysholm及Irrgang評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 結(jié)論: 1.關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位、單枚空心松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨髁間前棘Meyers-McKeever-Zaricnyl分型Ⅱ~Ⅳ型骨折，均能夠取得優(yōu)良的中、遠(yuǎn)期臨床療效。 2.關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘治療脛骨髁間前棘骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、操作方便、功能康復(fù)早、中遠(yuǎn)期療效確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)。