危重患者血流感染的病原學(xué)分布及耐藥性分析.pdf

1、目的:近年來(lái),隨著創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展以及廣譜抗生素、激素的應(yīng)用,血流感染(Bloodstream infection,BSI)的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。由于病死率高,危害重,及時(shí)有效的控制血流感染越來(lái)越受到人們的重視。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是血流感染發(fā)生的高?？剖?評(píng)估危重病患者的血流感染對(duì)于指導(dǎo)抗生素的初始化應(yīng)用以及病人的預(yù)后,起著至關(guān)重要的作用。血培養(yǎng)是診斷和治療血流感染的關(guān)鍵所在。針對(duì)血流感染,我們必須綜合分析臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)

2、據(jù),來(lái)判定臨床意義,及早應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療,減少對(duì)污染菌的抗生素應(yīng)用,以提高感染的治愈率和院內(nèi)交叉感染的控制率。為了解危重病患者目前常見(jiàn)血流感染的病原菌以及抗生素耐藥情況,對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU病房,2008年1月-2009年12月間住院的,可疑血流感染的76例患者進(jìn)行了前瞻性觀察及分析。
　　 方法:參照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行),血流感染的臨床診斷:體溫>38℃或<36℃,可伴有寒戰(zhàn),并

3、合并下列情況之一:(1)有入侵門(mén)戶(hù)或遷徙病灶；(2)有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；(3)有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移,且無(wú)其他因?yàn)榭山忉專(zhuān)?4)收縮壓<90 mm Hg或較原收縮壓下降40mmHg以上；(5)血培養(yǎng)分離出病原微生物或血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU2008年1月-2009年12月間76例患者,應(yīng)用不同部位分別采血10ml(一對(duì)包括鎖骨下靜脈、外周靜脈以及股靜脈)進(jìn)行血培

4、養(yǎng)。對(duì)疑有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)者,均在無(wú)菌操作下,抽取鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管血10ml,拔除鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管,用無(wú)菌剪刀將導(dǎo)管尖端剪下約5cm送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),同時(shí)行對(duì)側(cè)外周靜脈及股靜脈行血培養(yǎng)。記錄患者的基本情沉、原發(fā)病、用藥情況、病原菌種類(lèi)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等,明確血流感染的病原菌情況,抗生素應(yīng)用以及耐藥情況,以期指導(dǎo)臨床。
　　 結(jié)果:
　　 1.臨床資料:男性57例,女性19例,年齡:45.63±12.

5、35歲；鎖骨下靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間:3～15天,平均7.5±2.3天?；颊呷朐?8小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分:19.34±4.24分。
　　 2.病原學(xué)分布:在懷疑有菌血癥的76例患者送檢血液培養(yǎng)標(biāo)本228份,76對(duì)?？傮w培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率為14.4％(34/228),其中檢出革蘭氏陽(yáng)性菌數(shù)量21株,占總體的61.7％,主要包括凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄(MRSA)；革蘭陰性菌12株,占總體的35.3％,主要包括鮑

6、曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌。真菌1株占總體的2.94％。
　　 3.革蘭氏陽(yáng)性菌種分布以及構(gòu)成比:從血培養(yǎng)分離到的革蘭氏陽(yáng)性病原菌21株,其中包括:溶血性葡萄球菌5株、人型葡萄球菌4株、松鼠葡萄球菌3株、表皮葡萄球菌3株、頭狀葡萄球菌1株、屎腸球菌3株、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌1株、草綠色鏈球菌1株。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)占革蘭氏陽(yáng)性菌比例76.1％(16/21),其中溶血性葡萄球菌:31.3％(5/16),人

7、型葡萄球菌:25.0％(4/16),表皮葡萄球:18.6％(3/16),松鼠葡萄球菌:18.6％(3/16),其中松鼠葡萄球菌1例符合導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占6.25％(1/16),頭狀葡萄球菌:6.25％(1/16)；屎腸球菌比例14.3％(3/21)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)比例4.76％(1/21)。
　　 4.革蘭氏陰性菌種分布以及構(gòu)成比:革蘭氏陰性菌12株,鮑曼不動(dòng)桿菌4株占33.3％(4/12)、大腸埃希氏菌

8、3株25.0％(3/12)、陰溝腸桿菌2株16.7％(2/12)、肺炎克雷白桿菌1株、枯草芽孢桿菌1株、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌1株分別占8.33％(1/12)。大腸埃希氏菌和陰溝腸桿菌各一例符合導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,占革蘭氏陰性菌比例為16.7％(2/12)。
　　 5.革蘭氏陽(yáng)性球菌藥敏培養(yǎng)結(jié)果:1株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對(duì)褐霉素、喹努普汀/達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感。3株屎腸球菌對(duì)高水平鏈霉素、喹努普汀

9、/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感,敏感率3/3(100％)；2株對(duì)四環(huán)素敏感,敏感率為66.7％,1株耐藥,耐藥率為33.3％。5株溶血性葡萄球菌全部對(duì)褐霉素、利福平、四環(huán)素、喹努普汀/達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感,敏感率為5/5(100％)。4株人型葡萄球菌全部對(duì)褐霉素、慶大霉素、喹努普汀/達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感,敏感率為100％(4/4)。1株對(duì)利福平、復(fù)方新諾明敏感,敏感率為25％(1

10、/4)。3株表皮葡萄菌中1株對(duì)包括甲氧西林在內(nèi)的所有常用抗生素均敏感,屬于甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)。2株全部對(duì)褐霉素、喹努普汀/達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感。3株松鼠葡萄球菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、利福平、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、亞胺培南、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感,敏感率為100％(3/3)。1株頭狀葡萄球菌對(duì)常用抗生素均敏感。
　　 6.革蘭氏陰性桿菌細(xì)菌藥敏培養(yǎng)結(jié)果:4株鮑曼不動(dòng)桿菌其中2株對(duì)丁胺卡那,

11、妥布霉素敏感性好,耐藥率為2/4(50％),另外2株所有抗菌藥全部耐藥。3株大腸埃希氏菌全部對(duì)氨芐西林舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,丁胺卡那、美羅培南、頭孢他啶、頭孢吡肟敏感,敏感率為3/3(100％),對(duì)其他抗菌素全部耐藥。2株陰溝腸桿菌全部對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南敏感,敏感率為2/2(100％)；1株肺炎克雷白桿菌枯草芽孢桿菌1株、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌對(duì)常用抗生素均敏感,敏感率為100％。<

12、br>　　 結(jié)論:
　　 1.對(duì)懷疑有血流感染的76例患者,總體血液培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率為144％,其中革蘭氏陽(yáng)性菌占總體的61.7％,革蘭陰性菌占35.3％,真菌占2.94％。革蘭氏染色陽(yáng)性球菌以耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)為主,其次屎腸球菌,第三位為耐藥金黃色葡萄(MRSA)。革蘭氏染色陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主,其次為大腸埃希氏菌,第三位陰溝腸桿菌
　　 2.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRRSI)在重癥護(hù)室中占據(jù)

13、比較重要的位置,但限于培養(yǎng)條件所致,符合真正標(biāo)準(zhǔn)的只有3例,比例為8.82％。對(duì)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人要及時(shí)拔出相關(guān)靜脈導(dǎo)管。
　　 3.從檢出的細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感及耐藥情況來(lái)看,檢出的革蘭氏陽(yáng)件球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺全部敏感。革蘭氏陰性桿菌中,鮑曼不動(dòng)桿菌為多藥耐藥,亞胺培南和美羅培南耐藥,部分對(duì)丁胺卡那、妥布霉素敏感。大腸埃希氏菌以ESBLs菌為主,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感。陰溝腸桿菌為ES