兒童多重耐藥腸桿菌肺炎的臨床特征、病原學(xué)及耐藥性分析.pdf

1、背景和目的:
　　 由于抗菌藥物的過度使用，指征過松，不適當(dāng)預(yù)防用藥，對細(xì)菌學(xué)掌握不足，選藥不當(dāng)?shù)仍颍陙矶嘀啬退?multiple-drug resistant，MDR)革蘭陰性細(xì)菌如產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(Extended Spectyumβ-Lactamase，ESBLs)腸桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌所致感染的報道日益增多，產(chǎn)新德里金屬β內(nèi)酰胺酶(New Delhi metallo-beta-lactamase-1

2、，NDM-1)腸桿菌感染時有報道，而近10年針對革蘭陰性菌的新的抗菌藥物的研發(fā)過程十分緩慢，給臨床治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，導(dǎo)致死亡率、住院時間及費(fèi)用增加。MDR革蘭陰性菌是衛(wèi)生保健相關(guān)感染和醫(yī)院獲得性感染的重要病原，可引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行，同時MDR菌可以通過病人和健康定植者在社區(qū)內(nèi)廣泛傳播。目前有關(guān)兒童MDR腸桿菌感染的臨床及耐藥性報道不多。本研究通過回顧性分析2010年1月-2011年12月溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院MDR腸桿菌肺炎的臨床資

3、料及細(xì)菌藥敏結(jié)果，探討兒童MDR腸桿菌肺炎的臨床、病原學(xué)及耐藥性特點，以提高對兒童MDR腸桿菌感染的認(rèn)識，指導(dǎo)經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇。
　　 方法:
　　 (1)研究對象:收集自2010年1月-2011年12月在育英兒童醫(yī)院住院，臨床及影像學(xué)均診斷為肺炎，痰培養(yǎng)MDR腸桿菌陽性患兒的基本信息、臨床資料、細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗結(jié)果。
　　 (2)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗:按嚴(yán)格無菌操作吸取痰標(biāo)本迅速送檢，用VITEK32全自動微

4、生物分析儀GPI卡鑒定到種，采用K-B法檢測藥物敏感性，結(jié)果參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI)2009年版標(biāo)準(zhǔn)。對3類或3類以上抗菌藥物耐藥即為MDR，對7類或7類以上抗菌藥物耐藥判定為泛耐藥(pan-drug resistance，PDR)。全耐藥指對臨床檢測的所有抗菌藥物均耐藥。
　　 結(jié)果:
　　 (1)臨床特征:確診為MDR腸桿菌肺炎的患兒共98例，其中男66例，女32例，男∶女=2.1∶1，年齡1天-7

5、歲，中位年齡66天，其中≤30天占35.7％，1月-1歲占58.2％，1-3歲占3.0％，3歲-7歲占3.1％;中位住院時間28.5天（4天-400天）?；純褐饕獊碜訬ICU(38.8％)和PICU(35.7％)。醫(yī)院獲得性肺炎33例(33.7％)，社區(qū)獲得性肺炎65例(66.3％)。84例有基礎(chǔ)疾病，占85.7％，主要為早產(chǎn)和低體重42例(50.0％)，先天性心臟病35例(41.7％)和新生兒呼吸窘迫綜合癥(neonatal resp

6、iratory distress syndrome, NRDS)12例(14.3％);33例(39.3％)患兒同時有2種或2種以上基礎(chǔ)疾病，其中先天性心臟病合并早產(chǎn)12例(14.3％)。醫(yī)院獲得性肺炎的患兒中有基礎(chǔ)疾病31例(93.9％)，社區(qū)獲得性肺炎患兒中有基礎(chǔ)疾病53例(81.5％)(P＞0.05)。臨床表現(xiàn)主要有膿性痰(100.0％)、氣促(62.2％)、咳嗽(53.1％)、發(fā)熱(51.0％)、肺部聞及細(xì)小濕羅音(36.7％)，

7、哮鳴音(12.2％)。59.2％患兒有白細(xì)胞升高或下降，27.6％ CRP升高(8-78.2mg/dl)。5例檢測前降鈣素，其中3例2-10ng/ml，2例0.5-2ng/ml。影像學(xué)表現(xiàn)主要為斑片狀密度增高影70例(71.4％)，肺實變12例(12.20％)，肺不張12例(12.2％)。50％陰溝腸桿菌感染患兒出現(xiàn)肺實變或不張，而大腸埃希菌29.4％，肺炎克雷伯桿菌19.3％，陰溝腸桿菌似乎更易導(dǎo)致肺實變或不張，但三者兩兩比較差異無統(tǒng)

8、計學(xué)意義(P＞0.05)。因感染后病情加重而入住ICU53例，占54.1％，需吸氧78例(79.6％)，機(jī)械通氣34例(34.7％)，8例繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，占23.5％。醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生在ICU的占78.8％，明顯高于其它科室(P＜0.05)。醫(yī)院獲得性肺炎中需住ICU32例(97.0％)，高于社區(qū)獲得性肺炎組(72.3％)(P＜0.01)。檢出MDR菌后采用一聯(lián)抗感染治療有95例，占96.9％，主要為美羅培南和頭孢哌酮

9、/舒巴坦，二聯(lián)治療3例(3.1％)，主要為哌拉西林/他唑巴坦加慶大霉素，頭孢曲松加阿莫西林氟氯西林治療1周療效不佳改為美羅培南，頭孢哌酮/舒巴坦加阿莫西林氟氯西林治療1周療效不佳改美羅培南。治愈56例(57.1％)，好轉(zhuǎn)30例(30.6％)，未愈自動出院10例(10.2％)，死亡2例(2.0％)。
　　 (2)病原菌分布及年度變遷:98例患兒痰液中共檢出209株MDR腸桿菌，以肺炎克雷伯菌116株(55.5％)最常見，其次為大腸

10、埃希菌70株(33.5％)，陰溝腸桿菌23株(11.0％)。2011年與2010年比較，3種細(xì)菌的檢出率無明顯差異。PDR率以陰溝腸桿菌最高(52.2％)，其次為大腸埃希菌(37.1％)、肺炎克雷伯菌(6.9％)。兩個年度三種腸桿菌的PDR率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。未發(fā)現(xiàn)全耐藥菌株。醫(yī)院獲得性病原菌中PDR率為15.5％，社區(qū)獲得性病原菌中為25.4％，兩組差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。醫(yī)院獲得性以肺炎克雷伯菌最常

11、見，占76.1％，而大腸埃希菌主要為社區(qū)獲得為主，占82.9％。
　　 (3)耐藥性分析及年度變遷:本組資料中所有MDR大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均為ESBLs陽性，對哌拉西林，一至四代頭孢菌素，氨曲南完全耐藥，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率大于90％，對丁胺卡那霉素高度敏感，耐藥率小于5％，其中肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率(20.69％)高于大腸埃希菌(2.86％)，檢出6株(5.17％)對亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌，未

12、發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的大腸埃希菌。陰溝腸桿菌對亞胺培南的耐藥率達(dá)30.43％，明顯高于其他兩種細(xì)菌，對一代頭孢菌素全部耐藥，對二至四代頭孢菌素，慶大霉素，復(fù)方新諾明的耐藥率均超過60％，對左氧氟沙星較敏感，耐藥率為13.04％，對丁胺卡那霉素高度敏感。2011年肺炎克雷伯菌的耐藥率與2010年比較，無明顯上升趨勢，而大腸埃希菌對慶大霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率有所升高，陰溝腸桿菌對亞胺培南的耐藥率有所升高，2011年有9株陰溝腸桿菌對哌拉

13、西林/他唑巴坦耐藥，而2010年未檢出對該藥耐藥株。
　　 結(jié)論:
　　 1.MDR腸桿菌肺炎好發(fā)于嬰兒，尤其是新生兒;有基礎(chǔ)疾病的患兒易發(fā)。
　　 2.MDR腸桿菌肺炎的病原以肺炎克雷伯菌最多見。
　　 3.陰溝腸桿菌的PDR率明顯高于其他兩種腸桿菌，2011年與2010年三種MDR菌的PDR率無明顯差異。
　　 4.MDR肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢菌素類及氨曲南均完全耐藥。MDR