支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的溺水患者的療效分析.pdf

1、研究背景：
　　 近年，隨著人口的增長和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，意外事故及車禍發(fā)生率增高，溺水發(fā)病率增加。溺水患者經(jīng)常出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥，多需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。然而，此類溺水患者治療難度大，治療時(shí)間長，目前尚無明確有效的治療規(guī)范，需進(jìn)一步探討更為有效的治療方法。
　　 溺水患者誤吸入肺內(nèi)的污水及異物含有大量細(xì)菌、浮游生物及刺激性有毒物質(zhì)，是導(dǎo)致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重肺部感染的主要原

2、因。目前對(duì)此類患者常從以下兩個(gè)方面加以治療。
　　 其一，針對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，常給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸頻率較快，通常導(dǎo)致人機(jī)協(xié)調(diào)性差，影響機(jī)械通氣療效。臨床治療中常應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物降低呼吸頻率和改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。但鎮(zhèn)靜的同時(shí)也抑制患者咳嗽能力，致使誤吸入肺內(nèi)的污水及異物不易咳出。若這些不易咳的異物及氣道內(nèi)分泌物導(dǎo)致肺不張或肺實(shí)變，則可能再次出現(xiàn)氣道阻力增加、有效肺泡通氣量下降和氧合

3、指數(shù)下降，如此周而復(fù)始形成惡性循環(huán)。
　　 其二，針對(duì)肺部感染主要以抗感染治療為主，或輔以翻身拍背、振動(dòng)排痰、體位引流等。但重癥溺水患者存在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，呼吸頻率快，咳嗽能力差，若再加上鎮(zhèn)靜治療抑制自主呼吸和咳嗽反射，則肺內(nèi)的誤吸物和分泌物經(jīng)咳嗽反射更加難以清除。這些誤吸物和分泌物成為肺內(nèi)感染源。由于肺內(nèi)感染源的存在，僅全身應(yīng)用抗生素治療難以控制嚴(yán)重的肺部感染，最終可能出現(xiàn)膿毒癥休克和多器官功能衰竭。
　

4、　 由此可見，尋求一種徹底清理下呼吸道的異物和分泌物的技術(shù)，是治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和肺部感染的重要途徑。
　　 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗術(shù)通過生理鹽水沖洗各級(jí)支氣管及肺泡，能更加徹底快速地吸出下呼吸道不易咳出的誤吸污水、異物和分泌物，清理下呼吸道，降低肺內(nèi)細(xì)菌、腐蝕性物質(zhì)的含量，達(dá)到快速徹底清除感染源和清除急性呼吸窘迫綜合征誘發(fā)因素以及切斷多器官功能衰竭反應(yīng)鏈的目的。另外，支氣管肺泡灌洗術(shù)還能夠直接在各段支氣

5、管管口沖洗吸引小痰栓，通過纖維支氣管鏡活檢鉗能夠?qū)⒅夤軆?nèi)不易咳出的較大異物取出，改善小痰栓和異物阻塞所導(dǎo)致的局灶性肺不張從而改善肺通氣功能及改善氧合，利于呼吸功能恢復(fù)。
　　 目前，支氣管肺泡灌洗術(shù)已較多應(yīng)用于重癥肺炎和吸入性肺炎等下呼吸道感染，對(duì)于下呼吸道感染的控制取得顯著療效，并縮短住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。但目前尚未有支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用于溺水患者的科學(xué)評(píng)價(jià)。近年本院重癥監(jiān)護(hù)室將支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的重

6、癥溺水患者，積累了一定的臨床資料。
　　 研究目的：
　　 1.通過分析支氣管肺泡灌洗術(shù)治療對(duì)接受經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的溺水患者各項(xiàng)生理和臨床指標(biāo)的影響，進(jìn)一步明確支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)溺水患者的治療效果和臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 2.探討支氣管肺泡灌洗術(shù)在不停止有創(chuàng)機(jī)械通氣下的操作技巧。
　　 材料與方法：
　　 研究對(duì)象來源于自2000年3月至2012年6月期間因溺水到山東省濱州市人民醫(yī)院接受有創(chuàng)機(jī)械

7、通氣治療的溺水患者。本研究共選取73例研究對(duì)象。其中，實(shí)驗(yàn)組33例，患者入ICU后立即接受經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)患者情況在入ICU后立即給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣和支氣管肺泡灌洗治療，并同時(shí)給予抗感染和對(duì)癥支持治療；對(duì)照組40例，采用歷史對(duì)照的方法，通過查閱既往病案資料得到，該組患者接受抗感染、對(duì)癥支持治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣，并且未接受支氣管肺泡灌洗術(shù)。收集研究對(duì)象的吸煙史、慢性阻塞性肺病史。記錄研究對(duì)象入院后開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)和入院

8、后48小時(shí)左右的各項(xiàng)指標(biāo)。包括呼吸力學(xué)指標(biāo)(氣道峰壓、潮氣量等，呼吸生理指標(biāo)：氧合指數(shù)、血二氧化碳分壓、呼吸頻率等)和臨床指標(biāo)(體溫、發(fā)熱時(shí)間、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等)。設(shè)患者開始接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間點(diǎn)為治療前，入院48小時(shí)的時(shí)間點(diǎn)為治療后，為分別比較實(shí)驗(yàn)組治療前和治療后時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)照組治療前和治療后的各項(xiàng)指標(biāo)，以及實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)。應(yīng)用廣義線性回歸控制有關(guān)可能

9、的混雜因素，探討數(shù)值變量指標(biāo)的影響因素。
　　 研究結(jié)果：
　　 實(shí)驗(yàn)組無死亡病例，對(duì)照組死亡5例，余病例均好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組自身前后對(duì)照，治療前的各項(xiàng)指標(biāo)與治療后相比，氧合指數(shù)、PH值均升高，呼吸頻率、體溫、氣道峰壓、呼氣末正壓、二氧化碳分壓等呼吸生理、呼吸力學(xué)及臨床指標(biāo)下降，上述變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)好轉(zhuǎn)的35例對(duì)照組病例自身前后對(duì)照，治療后的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，氧合指數(shù)、PH值、呼吸頻率、體溫、氣道峰壓

10、、呼氣末正壓、二氧化碳分壓指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，氧合指數(shù)、潮氣量及血PH值分布不均衡。應(yīng)用廣義線性回歸分析調(diào)整了上述三個(gè)不均衡指標(biāo)的影響后，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)：氧合指數(shù)實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組升高54.22，PH值實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組升高0.03，潮氣量實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組升高99.38毫升，呼吸頻率實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降8.13次/分、體溫實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降0.57度、氣道峰壓實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降4.

11、87mmHg、呼氣末正壓實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降2.71mmHg，二氧化碳分壓實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降6.26mmHg，發(fā)熱時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組減少3.52天、住ICU時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組減少2.60天、機(jī)械通氣時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組減少1.35天。比較上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的溺水患者接受支氣管肺泡灌洗術(shù)治療有利于其在短期內(nèi)的生理及臨床指標(biāo)改善和遠(yuǎn)期肺部感染的控制，同時(shí)能夠縮短