保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中病原學(xué)的比較研究.pdf

1、目的:近年來(lái)隨著重癥呼吸監(jiān)護(hù)技術(shù)和機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，多學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)室的成立。尤其是在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(Respiratory IntensiveCare Unit，RICU)，機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只能為針對(duì)呼吸衰竭的各種病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，即所謂的“buy time”的作用。因此在危重病的搶救過(guò)程中，明確機(jī)械通氣的目的是必要的。重癥肺炎患者是導(dǎo)致患者脫機(jī)

2、困難和病死率增加的主要原因。因此早期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)取得正確的病原學(xué)診斷，合理使用敏感抗生素是提高搶救成功率的關(guān)鍵。經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢所采集的分泌物和肺組織，可作組織學(xué)檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng)，確診率很高，是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但由于其為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對(duì)較多且不能早期診斷，因此在臨床實(shí)踐中難以普遍開展。無(wú)菌吸痰管在臨床上廣泛應(yīng)用，但在留取下呼吸病原學(xué)中容易受外界污染，而支氣管肺泡灌洗是經(jīng)電子支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生

3、理鹽水，隨即抽吸獲取肺泡表面的襯液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性成分的一種方法及支氣管分泌物的樣本，是為重癥肺炎及早明確病原學(xué)的最佳方法。由于在合適部位取材，可提高致病微生物的分離率，其結(jié)果的準(zhǔn)確性和可信度增加，其敏感性達(dá)70-90％，特異性高達(dá)80-100％。Balthazar等[2]對(duì)37例患者行支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar Lavage BAL)，并行灌洗液細(xì)菌定量培養(yǎng)，敏感性達(dá)90.0％，特異性高達(dá)94.1％[3]。

4、然而BAL在診斷細(xì)菌感染中最突出的問(wèn)題是受上呼吸道常居菌的污染。因此人們也希望通過(guò)對(duì)灌洗液的定量培養(yǎng)來(lái)區(qū)分污染菌與致病菌。1991年Meduri等[4]報(bào)道一種保護(hù)性支氣管肺泡灌洗技術(shù)(Protected Broncho alveolar LavagePBAL)能有效的避免上呼吸道菌群的污染。近10余年來(lái)，隨著研究不斷深入及PBAL的應(yīng)用，對(duì)PBAL的價(jià)值有了新的評(píng)價(jià)，首先PBLA采樣范圍較保護(hù)性標(biāo)本刷(protected specim

5、enbrush PSB)大，可涉及相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)，及采樣敏感性好，其次PBAL采樣量大，可供開展多種檢查，因此目前PBLA已被廣泛應(yīng)用于肺部彌漫性病變，尤其是機(jī)械通氣肺部浸潤(rùn)的病因診斷，以PBAL定量培養(yǎng)≥104cfu/ml作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的敏感性和特異性。本研究通過(guò)比較保護(hù)性支氣管肺泡灌洗與無(wú)菌吸痰管在機(jī)械通氣重癥肺炎患者分別獲取病原學(xué)，探討病原學(xué)的準(zhǔn)確性差異及對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值。
　　方法:石家莊市第一醫(yī)院呼吸三科RIC

6、U2014年1月至2015年1月收治的機(jī)械通氣合并重癥肺炎患者共60例。60例患者分別用保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)和無(wú)菌吸痰兩種方法進(jìn)行采樣，并進(jìn)行病原學(xué)分析和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。其中男47例，女13例，年齡36～90歲，平均63歲，均為施行氣管插管或氣管切開插管的患者。主要基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。(2)次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/

7、分;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250;③多肺葉浸潤(rùn);④意識(shí)障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl）;⑥血細(xì)胞減少(WBC＜4.0×109/L);⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）;⑧低體溫(T＜36℃);⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。篩選出機(jī)械通氣的患者。予以保護(hù)性肺支氣管泡灌洗治療，保護(hù)性支氣管肺泡灌洗液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。無(wú)菌吸痰管收集痰液送細(xì)菌培養(yǎng)及

8、藥敏。
　　結(jié)果:兩種方法培養(yǎng)結(jié)果以革蘭氏陰性菌為主，其中銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯為主要革蘭氏陰性病原菌。革蘭氏陽(yáng)性菌占第2位，致病菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。真菌占第3位，為白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌(Table1、Fig.4)。60例患者中PBAL采樣陽(yáng)性者49例，陽(yáng)性率為81.67％;無(wú)菌吸痰管痰培養(yǎng)陽(yáng)性者31例，陽(yáng)性率為51.67％(表2)，兩種方法的陽(yáng)性率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）。治療及預(yù)后

9、:39例保護(hù)性支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果患者經(jīng)藥敏選擇敏感藥物治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。胸片提示病灶吸收35例;因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，治療無(wú)效死亡2例，死亡率3.33％。
　　保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者獲取病原學(xué)的比較研究:保護(hù)性支氣管肺泡灌洗在留取細(xì)菌、真菌及藥敏實(shí)驗(yàn)中的陽(yáng)性率明顯高于無(wú)菌吸痰所獲取的痰的病原學(xué)結(jié)果。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)所獲得病原學(xué)陽(yáng)性率對(duì)于診斷更有指導(dǎo)性意義

10、。保護(hù)性支氣管肺泡灌洗技術(shù)不僅能夠獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)，而且對(duì)于有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者有治療作用。
　　結(jié)論:
　　1、保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學(xué)檢出率更高。
　　2、保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學(xué)準(zhǔn)確率更高，對(duì)抗生素更有指導(dǎo)意義，從而縮短ICU入住時(shí)間。
　　3、保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學(xué)更