中重度活動性Graves眼病的糖皮質(zhì)激素治療.pdf

1、Graves眼病(GO)是一種自身免疫性疾病，通常出現(xiàn)在由Graves病所致的甲狀腺功能亢進的患者中。其發(fā)病機制主要為胰島素樣生長因子1（IGF-1）和TSH受體抗體(TRAb)刺激成纖維細胞增生，分泌葡萄糖胺聚糖和透明質(zhì)酸，導致突眼和眼外肌間質(zhì)水腫。
　　歐洲GO專家組按照嚴重程度將GO分為輕度、中重度和重度三種類型。GO病程呈雙相性，分為非活動性和活動性兩個時期。糖皮質(zhì)激素為中重度活動性GO最常用的免疫抑制治療，有口服、靜脈和

2、局部注射三種治療途徑。通過對6個比較口服和靜脈糖皮質(zhì)激素的隨機對照研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)靜脈激素不論在療效還是安全性上均優(yōu)于口服激素，故靜脈糖皮質(zhì)激素應作為中重度活動性GO的一線治療方案。治療前需排除肝功能不全、近期肝炎病毒感染、未控制的高血壓、感染等激素治療禁忌癥，并在用藥過程中監(jiān)測副作用。
　　目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療中重度活動性GO的爭論焦點從探討最好的給藥途徑轉(zhuǎn)向探討最佳的靜脈治療方案。目前常用的兩個靜脈糖皮質(zhì)激素方案為:(

3、1)每周方案:每周0.5g靜脈甲強龍用6周，再每周0.25g用6周，療程12周，靜脈激素的累積劑量為4.5g;(2)每天方案:每天0.5g連續(xù)用3天，連續(xù)用兩周，再每天0.25g連續(xù)用3天，連續(xù)用兩周，療程4周。兩種方案均有較好的療效與安全性。設(shè)計同等劑量下不同方案的RCT研究，以及探索糖皮質(zhì)激素治療失敗的中重度活動性GO患者的治療措施，也許是今后的研究方向。
　　第一部分 Graves眼病:從基礎(chǔ)到臨床
　　Graves眼

4、病的發(fā)病機制主要為成纖維細胞在各種細胞因子的作用下分泌大量葡萄糖胺聚糖和透明質(zhì)酸，導致突眼、眼外肌腫脹等癥狀。TSH受體是Graves眼病最主要的自身抗原，而胰島素樣生長因子1受體(IGF-1R)是Graves眼病中另一重要的自身抗原，可能可以增強TSH的作用。GO的診斷主要靠臨床癥狀和體征。GO的分級系統(tǒng)包括NO SPECS和的嚴重度分級，以及臨床活動性評分。現(xiàn)有的嚴重度分級和活動性評分對評估病情、決定治療起到重要作用，但均存在一定缺

5、陷。探討更為量化的嚴重度分級，以及能更好預測疾病進展、預后的活動性評分，可能是今后的發(fā)展方向。Graves眼病的免疫及分子機制提示對其可進行免疫調(diào)節(jié)或靶向治療。糖皮質(zhì)激素可用于治療中重度以及威脅視力的極重度GO，除此以外有許多新型的治療方法具有廣闊的前景，比如利妥昔單抗，TSH受體的小分子拮抗劑等，但需要更多的隨機對照研究評價其療效。
　　第二部分靜脈和口服糖皮質(zhì)激素治療中重度活動性Graves眼病:隨機對照試驗的薈萃分析

6、　　研究背景:
　　Graves眼病是一種自身免疫性疾病，是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，影響患者的日常生活，也給臨床診療帶來了很大的挑戰(zhàn)。Graves眼病中有3-5％的患者威脅到視力，而大多數(shù)患者病情輕微，常呈自限性。歐洲的一項問卷調(diào)查表明，Graves眼病的治療不夠恰當、規(guī)范，探討Graves眼病合適的治療方案，改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量十分重要。
　　糖皮質(zhì)激素治療中重度活動性Graves眼病已有半個世紀的歷史，

7、可以減少眼眶組織的炎癥和充血，提高患者生活質(zhì)量，阻止疾病進一步加重。已有許多研究表明，靜脈方案在療效和安全性方面均優(yōu)于口服方案，但不同研究的結(jié)果存在一定差異。因此，本文對兩種糖皮質(zhì)激素方案進行比較。
　　目的:
　　對于靜脈和口服糖皮質(zhì)激素治療中重度活動性Graves眼病的隨機對照試驗進行薈萃分析，比較這兩種激素治療途徑的療效和安全性。
　　方法:
　　檢索PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫2014年1月以前發(fā)

8、表的文獻，沒有起始時間和語言的限制。納入標準如下:1）研究設(shè)計:隨機對照試驗，有口服和靜脈兩個實驗組;2）患者類型:中重度活動性Graves眼病患者;3）干預措施:靜脈或口服糖皮質(zhì)激素。主要結(jié)局指標包括治療有效率和不良事件。以相對危險度(relative risk，RR)評價兩種途徑的優(yōu)劣，薈萃分析采用固定或隨機效應模型計算合并的RR及其95％置信區(qū)間，若存在異質(zhì)性則對異質(zhì)性的來源進行分析。
　　結(jié)果:
　　共納入6篇隨機對

9、照研究，包括321名患者，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.83，I2=0％)，靜脈組的治療有效率明顯高于口服組(RR:1.49，95％CI:1.28-1.74，P＜0.00001)。3個研究報道了副作用的發(fā)生情況，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.12，I2=53％)，靜脈組發(fā)生副作用的比例明顯低于口服組(RR:0.57，95％CI:0.45-0.73，P＜0.00001)。
　　結(jié)論:
　　薈萃分析結(jié)果顯示，靜脈糖皮質(zhì)激素與口服相比