心肌攣縮對(duì)心肺復(fù)蘇結(jié)局的影響及機(jī)制初探.pdf

1、心臟驟停(cardiacarrest，CA_)是臨床常見的最緊急的危險(xiǎn)情況，是對(duì)臨床醫(yī)師最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。心肺復(fù)蘇經(jīng)歷多年的探索取得了很大進(jìn)展，急救觀念和急救方法都有創(chuàng)新或很大的改進(jìn)，但心肺復(fù)蘇成功率仍然不盡如人意。胸外心臟按壓在心臟驟停的早期提供了足夠的前向血流，配合其它搶救措施如人工呼吸、電除顫等救治了數(shù)以萬計(jì)的心臟驟停患者。然而胸外按壓產(chǎn)生的動(dòng)脈血流很少超過正常心臟血流的20％，而且隨著時(shí)間不斷地惡化。臨床和實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)平

2、均動(dòng)脈壓和冠脈灌注壓對(duì)于自主循環(huán)的恢復(fù)有重要意義。為了提高復(fù)蘇時(shí)的平均動(dòng)脈壓和冠脈灌注壓，目前的心肺復(fù)蘇指南將血管收縮劑如腎上腺素和／或血管加壓素作為心肺復(fù)蘇的常規(guī)用藥。血管收縮劑在心肺復(fù)蘇過程中提高了冠脈灌注壓，縮短了自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間，為挽救患者生命及提高患者復(fù)蘇后生存質(zhì)量作出了貢獻(xiàn)。然而在一些延遲復(fù)蘇的患者中，尤其在一些心臟驟停時(shí)間超過8分鐘的患者，目前常規(guī)的心肺復(fù)蘇常常發(fā)揮不了作用，即使大劑量的血管收縮劑也往往無濟(jì)于事，機(jī)理尚不清

3、楚。 心臟驟停后心臟復(fù)跳需要含氧血流的再灌注。心肺復(fù)蘇的目的是在短時(shí)間內(nèi)重建呼吸和循環(huán)，以挽救患者生命。人工呼吸和機(jī)械輔助通氣解決了重建呼吸的問題，但血液循環(huán)的重建似乎是我們面臨的難題。胸外按壓產(chǎn)生的動(dòng)脈血流隨著時(shí)間不斷地減少，從而嚴(yán)重影響著心肺復(fù)蘇的效果，其機(jī)制仍然不清楚。為了探討心臟驟停后心臟出現(xiàn)上述血流動(dòng)力學(xué)改變的主要因素，本課題對(duì)窒息后心肌收縮性能的改變及其發(fā)生機(jī)理進(jìn)行了初步的研究與探討。 實(shí)驗(yàn)分為三個(gè)部分，第一

4、部分是對(duì)27例窒息法產(chǎn)生心臟驟停的Wistar大鼠復(fù)蘇結(jié)局進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，找出影響窒息大鼠復(fù)蘇結(jié)局的主要因素，為建立穩(wěn)定的窒息法心臟驟停模型提供參考；第二部分采用窒息法制作心臟驟停模型，觀察心臟驟停期間在體的心臟大體改變，了解在心臟驟停的前6分鐘內(nèi)有無心臟攣縮的發(fā)生；第三部分是使用地爾硫卓預(yù)處理大鼠，觀察窒息法心臟驟停后心肺復(fù)蘇結(jié)局的改變，以確定心肌細(xì)胞L-鈣通道在缺血性心肌攣縮中的作用。 實(shí)驗(yàn)中我們首先采用

5、窒息法制作心臟驟停模型，將Wistar大鼠分別窒息9-12分鐘，在復(fù)蘇過程中我們給予不同復(fù)蘇藥物，腎上腺素，左西孟坦和生理鹽水，通過對(duì)復(fù)蘇結(jié)局的二分類Logistic回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)心臟驟停后的非干預(yù)間期(心臟驟停后機(jī)體的絕對(duì)缺氧時(shí)間)對(duì)復(fù)蘇結(jié)局的影響最顯著，由此得出結(jié)論：窒息法心臟驟停模型應(yīng)圍繞心臟驟停后的非干預(yù)間期來建立。 在第二部分實(shí)驗(yàn)中我們觀察到心臟驟停后的心肌攣縮現(xiàn)象。心臟驟停的初期，即平均動(dòng)脈壓降至10mmHg時(shí)，

6、所有Wistar大鼠的心臟顏色鮮紅，圓潤飽滿，心房和心室仍然有微弱收縮，心房收縮活動(dòng)度及頻率明顯大于心室。隨著心臟驟停時(shí)間的延長，心臟體積逐漸縮小，以左心室顯著，顏色由鮮紅變?yōu)榈t。右心室也縮小，但顏色變得暗紅。至心臟驟停后4-6分鐘，心臟表面皺縮，出現(xiàn)暗紅色的血管，走向迂曲。由于左右心室攣縮的不同步，心臟的外形變得扭曲。 測量大鼠心臟的長度和寬度的變化，我們發(fā)現(xiàn)大鼠心臟的長度在心臟驟停的初期(平均動(dòng)脈壓降至10mmHg時(shí))為1

7、.747±0.010cm，6分鐘后減少到1.418±0.061cm，寬度由初期的1.324±0.021cm減少到6分鐘后的1.058±0.032cm。心臟外形的縮小提示心室容積的減少。而且經(jīng)過多重比較，我們還發(fā)現(xiàn)心臟驟停后4分鐘與6分鐘心臟的長度的改變沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.182)，提示心臟驟停4分鐘后左心室的攣縮已經(jīng)接近極限。由此我們得出結(jié)論，在心臟驟停后的4-6分鐘，Wistar大鼠的心臟經(jīng)歷了嚴(yán)重的缺血性肌痙攣，心肌細(xì)胞過度收縮

8、，形成石頭樣心臟，心室腔容積劇減。此時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓，可因?yàn)樾那豢s小導(dǎo)致每搏輸出量嚴(yán)重減少，使得傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇方法無法產(chǎn)生足夠的血壓和臟器血液灌流，此時(shí)即使使用血管收縮劑也無法獲得令人滿意的復(fù)蘇結(jié)局。 實(shí)驗(yàn)的第三部分是研究心肌細(xì)胞L-鈣通道阻滯劑地爾硫卓預(yù)處理對(duì)大鼠心肺復(fù)蘇結(jié)局的影響。地爾硫卓是選擇性的心肌細(xì)胞L-鈣通道阻滯劑，能減少心肌細(xì)胞除極時(shí)的鈣內(nèi)流。缺血性心肌攣縮的發(fā)生被認(rèn)為與缺血后心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高有關(guān)。心臟驟

9、停后無脈電活動(dòng)期間的心室自主節(jié)律可以產(chǎn)生規(guī)律的細(xì)胞除極化，細(xì)胞表面的L-鈣通道有可能繼續(xù)發(fā)生規(guī)律的開放而產(chǎn)生鈣內(nèi)流。阻斷L-鈣通道有可能減輕心肌細(xì)胞的缺血性肌攣縮，從而增加心肺復(fù)蘇的成功率。 實(shí)驗(yàn)分為兩組：地爾硫卓預(yù)處理組與生理鹽水對(duì)照組，每組各8只Wistar大鼠，給藥后穩(wěn)定10分鐘，然后窒息，致心臟驟停，并持續(xù)4分鐘后開始復(fù)蘇。結(jié)果顯示，經(jīng)過地爾硫卓預(yù)處理的大鼠，在窒息前的心率、平均動(dòng)脈壓與生理鹽水對(duì)照組的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

10、，但是經(jīng)過窒息產(chǎn)生心臟驟停并持續(xù)4分鐘后的復(fù)蘇結(jié)局決然不同。地爾硫卓預(yù)處理組8只大鼠經(jīng)過機(jī)械通氣、胸外按壓、靜注腎上腺素等復(fù)蘇措施均恢復(fù)了自主循環(huán)，而且都存活至24小時(shí)；生理鹽水預(yù)處理組只有3只大鼠恢復(fù)了自主循環(huán)，2只存活至24小時(shí)。自主循環(huán)恢復(fù)率P=0.007(雙側(cè))和24小時(shí)存活率P=0.002(雙側(cè))都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 由此我們得出結(jié)論：地爾硫卓減少無脈電活動(dòng)期間缺血心肌細(xì)胞內(nèi)鈣的積儲(chǔ)，從而減輕缺血心肌的張力，增加心肌舒張