全民醫(yī)保目標(biāo)下醫(yī)療保障制度底線公平研究.pdf

1、研究目的:
　　 在全民醫(yī)保的背景下，對(duì)基本醫(yī)療保障制度中的底線公平進(jìn)行理論探討，為全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及可持續(xù)發(fā)展提供相應(yīng)的理論支持；通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策設(shè)計(jì)與運(yùn)行效果比較，評(píng)價(jià)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中底線公平的實(shí)現(xiàn)情況，分析不公平形成的制度性原因，在典型地區(qū)案例分析的基礎(chǔ)上，探尋有利于底線公平實(shí)現(xiàn)的保護(hù)性因素；在理論研究和實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，提出以底線公平為指向的全民醫(yī)保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)

2、策略。
　　 研究方法:
　　 引入災(zāi)難性家庭衛(wèi)生支出的概念，測(cè)算醫(yī)保制度底線補(bǔ)償水平；利用政策過(guò)程理論中的夏康斯基模型構(gòu)建制度分析框架，進(jìn)行多制度之間的比較，最終對(duì)制度的底線公平實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行判斷，并對(duì)制度差異進(jìn)行制度性歸因。
　　 資料來(lái)源：
　　 1.在中外文數(shù)據(jù)庫(kù)以及其他相關(guān)網(wǎng)站以“全民醫(yī)?！薄ⅰ暗拙€公平”、“醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）”、“公平”等詞形成檢索策略，完成文獻(xiàn)檢索，同時(shí)收集國(guó)家出臺(tái)的三種基本醫(yī)療

3、保險(xiǎn)政策文件及其配套文件。
　　 2.現(xiàn)場(chǎng)資料收集。包括：(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件；(2)醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)庫(kù)中參保人病歷首頁(yè)信息在河南省Z 市，收集了2007年12月—2008年3月期間，14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩淖≡翰v首頁(yè)信息7354條,對(duì)病種進(jìn)行頻數(shù)分析后，選擇920例冠心?。↖CD10 編碼為I25.101）患者信息。
　　 在廣東省S市，收集了2008年6月—2008年12月期

4、間，59家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保與農(nóng)民工醫(yī)?；旌现蹋↖CD10 編碼為I84.102）患者住院病歷首頁(yè)信息2104條。同時(shí)收集了2008年S 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
　　 3.其它資料來(lái)源：(1)2008年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒、2001-2008年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告、第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查初步結(jié)果（已公布）等。(2)湖北省勞動(dòng)與社會(huì)保障廳醫(yī)保處關(guān)于三項(xiàng)醫(yī)保政策比較的課題報(bào)告（內(nèi)部

5、資料）
　　 定量資料分析方法：
　　 對(duì)住院費(fèi)用、個(gè)人現(xiàn)金自付費(fèi)用以及住院天數(shù)進(jìn)行描述性分析（均值、標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算）；對(duì)不同醫(yī)保制度下的費(fèi)用信息和住院天數(shù)進(jìn)行單因素分析（t檢驗(yàn)和方差分析）；對(duì)不同醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)機(jī)構(gòu)分布情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和對(duì)應(yīng)分析。所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS for Windows 12.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件處理。
　　 研究結(jié)果:
　　 1. 在底線公平理論研究的基礎(chǔ)上，提出了評(píng)價(jià)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

6、底線公平的三方面要求及具體標(biāo)準(zhǔn)：首先，公平參保。有參保權(quán)利公平和參保能力公平兩方面要求，即一是醫(yī)保制度將所有人群覆蓋；二是個(gè)人籌資所占的比例應(yīng)不超過(guò)籌資總水平的50%。其次，醫(yī)保制度應(yīng)將提供基本醫(yī)療服務(wù)中的大病住院醫(yī)療保障作為底線目標(biāo)。第三，醫(yī)保制度實(shí)際補(bǔ)償水平的底線標(biāo)準(zhǔn)。選擇10%作為災(zāi)難性家庭衛(wèi)生支出的臨界值，測(cè)算出城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際補(bǔ)償比的底線水平是55.22%,農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際補(bǔ)償比的底線水平為54.72%。

7、>　　 2. 在對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行政策分析與運(yùn)行效果比較后發(fā)現(xiàn)，三種制度在覆蓋對(duì)象、籌資水平與方式、籌資主體、待遇水平等方面均有差異，且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合較為接近，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與二者的差異明顯。具體表現(xiàn)在(1)在制度安排上，三種醫(yī)保制度覆蓋全體人群，但是實(shí)際參保率差別較大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為44.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為12.5%，新農(nóng)合為91.5%。在籌資責(zé)任的分擔(dān)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個(gè)人籌資負(fù)擔(dān)較重，超過(guò)了50

8、%。
　　 而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合制度中，用人單位或政府承擔(dān)主要籌資責(zé)任，個(gè)人籌資負(fù)擔(dān)較輕。(2)三種制度均對(duì)大病住院基本醫(yī)療提供保障，而門(mén)診保障在三種制度中并不統(tǒng)一。(3)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用補(bǔ)償比最高（66.2%），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)次之（49.2%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度較低（34.6%）。
　　 3. 在對(duì)三種制度差異進(jìn)行歸因分析后發(fā)現(xiàn)，(1)制度建立時(shí)的社會(huì)背景對(duì)底線公平實(shí)

9、現(xiàn)有重要影響。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的建立背景決定了該制度具有提供較高保障水平的初始目標(biāo)，有利于底線要求的實(shí)現(xiàn)。而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度則將從無(wú)到有地建立制度作為主要目標(biāo)，沒(méi)有對(duì)保障水平提出初始目標(biāo)，因而使得制度之間出現(xiàn)不公平。(2)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)阻礙了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)保制度同步同水平發(fā)展，是造成底線不公平的原因。(3)制度理念的偏倚是造成底線不公平的另一原因。效率優(yōu)先的理念被用于指導(dǎo)醫(yī)療保障制度，過(guò)度強(qiáng)調(diào)籌資的責(zé)任，以經(jīng)濟(jì)水平為前提對(duì)人群進(jìn)行選擇

10、或排斥，沒(méi)有充分體現(xiàn)籌資垂直公平的理念。
　　 4.對(duì)S市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系（綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保制度）進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋率達(dá)到94.28%。城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工加入同一制度，即綜合醫(yī)保制度。(2)三種醫(yī)保制度籌資差異顯著，用人單位承擔(dān)了在職和退休人員的主要籌資責(zé)任，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民中的弱勢(shì)群體參保承擔(dān)主要的籌資責(zé)任，而普通城鎮(zhèn)居民參保時(shí)個(gè)人承擔(dān)主要籌資責(zé)任。(3)三種醫(yī)保制度對(duì)住院和門(mén)診均提供保障，

11、綜合醫(yī)保實(shí)行個(gè)人賬戶，住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌。(4)衛(wèi)生服務(wù)利用情況不同。單病種分析結(jié)果顯示，綜合醫(yī)保人員的住院率和平均住院天數(shù)均高于其他兩種制度；綜合醫(yī)保人員傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院，住院醫(yī)保人員傾向于選擇二級(jí)醫(yī)院，農(nóng)民工醫(yī)保人員傾向于選擇一級(jí)醫(yī)院。(5)次均住院費(fèi)用、統(tǒng)籌記賬費(fèi)用，綜合醫(yī)保均高于住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保，實(shí)際補(bǔ)償水平三者卻相差不大，綜合醫(yī)保82.09%，住院醫(yī)保80.87%，農(nóng)民工醫(yī)保73.28%，且均高于

12、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)底線補(bǔ)償水平（55.22%）。農(nóng)民工醫(yī)保的籌資補(bǔ)償效率最高，為483.67，而綜合醫(yī)保的籌資補(bǔ)償效率為79.53。
　　 研究結(jié)論:
　　 1. 在全民醫(yī)保目標(biāo)下，底線公平指的是全體國(guó)民都有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利與能力，并且每個(gè)人都能獲得一個(gè)基準(zhǔn)水平的保障，這個(gè)基準(zhǔn)的保障水平并不因個(gè)人所加入制度的差異而有所不同。
　　 2.機(jī)會(huì)公平對(duì)底線公平的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。參保機(jī)會(huì)的公平要求人們有平等參保的權(quán)

13、利，同時(shí)也要有平等參保的能力。靜態(tài)來(lái)看，目前的制度安排已經(jīng)將城鄉(xiāng)不同從業(yè)情況的人群考慮在內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了全民有?？蓞?。但是如果考慮到人口的流動(dòng)，則在操作上帶來(lái)問(wèn)題，使一些人員難以參保。應(yīng)參保而未參保的情況在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中表現(xiàn)明顯，用人單位是主要的因素。而城鄉(xiāng)居民主要依靠政府體現(xiàn)籌資責(zé)任，以提高其繳費(fèi)能力。
　　 3. 為了避免醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生災(zāi)難性的后果，具有一定補(bǔ)償水平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度才應(yīng)被視為是有效的制度。對(duì)三種醫(yī)保制度的目標(biāo)定位存

14、在一定誤區(qū)，即過(guò)度依賴籌資水平來(lái)定位制度的保障水平。新農(nóng)合制度雖然籌資水平較低，但是農(nóng)村居民對(duì)該制度提出的抗風(fēng)險(xiǎn)的要求并不明顯低于城鎮(zhèn)醫(yī)保制度。因而對(duì)三種制度保障水平的定位不能簡(jiǎn)單地按照籌資水平進(jìn)行排序。
　　 4. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的實(shí)際補(bǔ)償水平達(dá)到了底線要求，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)償水平較低，尚未達(dá)到底線要求。認(rèn)為三種制度的差異是不合理差異，整個(gè)體系出現(xiàn)了底線不公平，需要盡快提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平。
　　

15、 5. S市在籌資差異顯著的三種制度間實(shí)現(xiàn)了較高水平的底線公平。(1)籌資水平對(duì)補(bǔ)償水平的影響并不絕對(duì)，客觀存在的籌資水平差異并不是制度之間出現(xiàn)底線不公平的必然原因。S 市的經(jīng)驗(yàn)是，在住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保中制定了強(qiáng)制性的社區(qū)首診政策，通過(guò)引導(dǎo)人們基層就醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，提高有限基金的使用效率，從而提高低籌資醫(yī)保制度的補(bǔ)償水平。(2)不同制度籌資的差異性客觀存在，制度之間保障能力的差異也因此客觀存在。為了避免將這種制度性的差異強(qiáng)

16、加于個(gè)人，應(yīng)當(dāng)在參保環(huán)節(jié)增加柔性調(diào)節(jié)機(jī)制，即在一定條件下允許人們根據(jù)自身情況在不同制度間作出選擇，從而維護(hù)整個(gè)體系的公平。
　　 6. 社會(huì)環(huán)境影響著制度目標(biāo)與理念的確立。在構(gòu)建和諧社會(huì)的背景下實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，需要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定位，重塑公平理念。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅是一種籌資制度，也是一種社會(huì)保障制度，福利與公平是其基本屬性。
　　 以人群受益的均等性為出發(fā)點(diǎn)的底線公平理念是基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的指導(dǎo)理念。