76例結(jié)節(jié)病臨床特征及隨訪.pdf

1、研究背景及目的：
　　結(jié)節(jié)病是一種病因不明、多系統(tǒng)、以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理特征的全身性肉芽腫疾病。結(jié)節(jié)病可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，90％以上累及肺部和縱隔［1］，影像學(xué)多表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，臨床上容易被誤診為肺門淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、肺癌、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病。其次，我國(guó)是結(jié)節(jié)病發(fā)病率低而結(jié)核病高發(fā)的國(guó)家，結(jié)節(jié)病最常被誤診為痰結(jié)核菌陰性的非典型肺結(jié)核病。另外，結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多種多樣，但缺乏特異性。由于結(jié)節(jié)病容易誤診，

2、所以有必要提高我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)。
　　目前結(jié)節(jié)病的診斷主要靠結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、血清學(xué)檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、組織病理學(xué)檢查等綜合分析，同時(shí)排除其他原因所致的肉芽腫性疾病。其中，組織病理學(xué)檢查是診斷結(jié)節(jié)病最重要的指標(biāo)。目前獲得病理組織的取材方式有很多，縱隔鏡是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，因此難以作為結(jié)節(jié)病診斷的常規(guī)方法在臨床開展。而支氣管鏡是一項(xiàng)創(chuàng)傷少、陽(yáng)性率高的診斷手段，被證實(shí)對(duì)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷具有重要的

3、作用。李凱述等［2］認(rèn)為對(duì)于I、 II期結(jié)節(jié)病的診斷，TBNA最常用，尤其為EBUS-TBNA。Culver DA［3］等報(bào)道EBUS-TBNA具有實(shí)時(shí)超聲圖像顯示的功能，穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，對(duì)于結(jié)節(jié)病的診斷陽(yáng)性率可達(dá)95％。然而，張紅、王廣發(fā)等［4］認(rèn)為EBUS—TBNA的不足之處在于增加支氣管鏡的操作時(shí)間，因鏡體外徑較粗，增加患者的不舒適性，且費(fèi)用較高，目前TBLB和EBB仍是胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷的首選，尤其

4、是肺內(nèi)病變明顯的患者。但TBLB和EBB的陽(yáng)性率有限，EBB總的陽(yáng)性率為39%-69%，TBLB為50%-90%［5］。那么對(duì)于結(jié)節(jié)病診斷，我們應(yīng)如果更好地選擇病理取材方法呢？我們通過對(duì)結(jié)節(jié)病診斷方法的分析，探討經(jīng)支氣管鏡不同取材方式對(duì)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值。
　　結(jié)節(jié)病的病程傾向于良性，大多數(shù)患者的癥狀較輕微，而且有一定的自愈性。結(jié)節(jié)病的預(yù)后與胸部X線片的分期及發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)有一定關(guān)系。自1952年發(fā)現(xiàn)激素對(duì)結(jié)節(jié)病治療有效以來(lái)，

5、激素一直作為結(jié)節(jié)病的主要治療藥物，其短期療效是肯定的。有很多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)激素的短期療效是肯定的，特別是對(duì)于有肺功能受損或侵犯肺外器官的病人［6］。但關(guān)于它的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)有的許多研究之間存在不同結(jié)果，目前還沒有定論［7］；而且激素治療本身可能會(huì)帶來(lái)更多的副作用。在激素減量過程中或停用激素后，結(jié)節(jié)病容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約20%-70%的病人可出現(xiàn)［8］。對(duì)于怎樣判斷哪些病人需要治療、適合的療程多長(zhǎng)等，目前仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在分析結(jié)節(jié)

6、病的臨床轉(zhuǎn)歸，提高對(duì)結(jié)節(jié)病治療及隨訪必要性的認(rèn)識(shí)。
　　第一部分76例結(jié)節(jié)病臨床及病理取材方法分析
　　目的：
　　進(jìn)一步提高對(duì)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)；探討經(jīng)支氣管鏡不同取材方式對(duì)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值。
　　材料與方法：
　　1研究對(duì)象
　　1.12005年1月至2012年10月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的181例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床及病理組織確診為結(jié)節(jié)病，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上，有完整的隨訪資

7、料。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有76例。所有患者均符合1999年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ERS)/結(jié)節(jié)病及其它肉芽腫病世界協(xié)會(huì)(WASOG)聯(lián)合制定的關(guān)于結(jié)節(jié)病的指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）與組織病理相符合的臨床和（或）影像學(xué)特征；（2）組織病理學(xué)為非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫；（3）除外其他原因引起的有類似臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)的肉芽腫性疾病。
　　2方法
　　2.1（1）對(duì)結(jié)節(jié)病患者性別、年齡、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢

8、查、肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)取材方法等進(jìn)行回顧性分析，（2）結(jié)節(jié)病不同病理取材方法的分析。
　　2.2結(jié)節(jié)病分期：根據(jù)胸部x線和/或CT表現(xiàn)進(jìn)行分期［10］：0期：無(wú)異常。I期：肺門淋巴結(jié)腫大，伴或不伴肺內(nèi)其他區(qū)域淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常；II期：肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；III期：僅有肺部病變，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅳ期：肺纖維化伴有蜂窩肺形成、肺囊腫、肺氣腫等表現(xiàn)。
　　2.3肺功能檢查

9、結(jié)果評(píng)估標(biāo)
　　2.3.1肺通氣功能此處公式省略：
　　結(jié)果：
　　3.1一般資料
　　男性24例（31.6%），女性52例（68.4%），男女之比為1:2.17，年齡20-70歲，平均年齡（44.3±1.4）歲。
　　本組患者根據(jù)胸部x線和/或CT表現(xiàn)進(jìn)行分期，I期16例（21.1%），II期49例（64.5%），III期11例（14.5%），Ⅳ期0例。
　　3.2臨床表現(xiàn)
　　臨床癥狀以咳嗽

10、（63.2%）、咳痰（47.4%）、氣促（25.0%）、胸悶（21.1%）等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，也有發(fā)熱（13.2%）、體重下降（19.7%）、關(guān)節(jié)痛（6.6%）、葡萄膜炎（2.6%）、肢體麻木（1.3%）、皮疹（1.3%）、心悸（2.6%）等全身非特異性表現(xiàn)，27.6%的患者無(wú)任何臨床癥狀，91.1%肺部體查為陰性，6.3%肺部聞及濕啰音，2.6%聞及干啰音。
　　3.3輔助檢查
　　胸部影像學(xué)表現(xiàn)以雙側(cè)或單側(cè)肺門淋巴結(jié)伴縱

11、隔淋巴結(jié)腫大最常見，占77.6%，其中雙側(cè)或單側(cè)肺門淋巴結(jié)伴縱隔淋巴結(jié)腫大及肺部病變占59.2%；雙側(cè)或單側(cè)肺門淋巴結(jié)伴縱隔淋巴結(jié)腫大18.4%；雙側(cè)或單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大伴肺部病變占5.2%；僅有單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大2.6%；僅肺部病變10.5%；縱隔淋巴結(jié)腫大伴肺部病變占3.9%。有胸膜病變占17.1%，表現(xiàn)為單側(cè)局部胸膜增厚（53.8%）、胸膜下結(jié)節(jié)（38.5%），僅有1例（7.7%）表現(xiàn)為單側(cè)少量胸腔積液?？v隔或肺門淋巴結(jié)有鈣化有4

12、例（4/76，5.3%），均無(wú)肺結(jié)核病史。
　?。?）I期患者肺通氣功能（10例）及彌散功能（8例）均為正常。（2）II期患者36例患者行肺通氣功能檢查，正常28例，輕度及中度限制性肺通氣功能障礙各1例，輕度阻塞性肺通氣功能障礙4例，中重度阻塞性肺通氣功能障礙2例；彌散功能檢查27例，正常20例，輕度下降4例，中度下降3例。（3）III期患者11例患者行肺通氣功能檢查，正常7例，輕度限制性肺通氣功能障礙3例，重度限制性肺通氣功能障

13、礙1例；彌散功能檢查8例，正常3例，輕度下降3例，中度下降1例，重度下降1例。
　　3.4不同病理取材方法及其陽(yáng)性率
　?。?）病理取材方法有經(jīng)支氣管鏡活檢（包括EBB、TBLB、cTBNA、EBUS-TBNA）、頸部或鎖骨上淋巴結(jié)活檢、經(jīng)縱隔鏡或VATS縱隔淋巴結(jié)活檢、開胸肺活檢、經(jīng)腹腔鏡腹腔淋巴結(jié)活檢。經(jīng)支氣管鏡檢查為56例，總陽(yáng)性率為89.3%，其余檢查共有26例，陽(yáng)性率均為100%。EBB陽(yáng)性率為31.3%，TBLB

14、為68.6%，cTBNA為83.3%，EBUS-TBNA最高，為95.7%。（2）鏡下氣道黏膜有病變者，EBB陽(yáng)性率為60%，正常者為18.2%。(3)對(duì)于I、II期結(jié)節(jié)病患者，EBUS-TBNA的陽(yáng)性率最高，為95.7%（22/23），明顯高于EBB（P<0.001）及TBLB（P=0.004）。EBUS-TBNA聯(lián)合TBLB等檢查對(duì)陽(yáng)性率無(wú)影響。（4）所有經(jīng)支氣管鏡檢查的患者均未出現(xiàn)需要特別處理的并發(fā)癥。
　　結(jié)論：
　

15、　1.結(jié)節(jié)病好發(fā)于中青年，女性多見，以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，肺部體征多為陰性。2.影像學(xué)表現(xiàn)以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大最常見。3.經(jīng)支氣管鏡活檢是診斷胸內(nèi)結(jié)節(jié)病最重要的手段，陽(yáng)性率高，安全性好。4.對(duì)于I、II期結(jié)節(jié)病的患者，應(yīng)首選EBUS-TBNA檢查。5.EBUS-TBNA單獨(dú)應(yīng)用對(duì)I、II期結(jié)節(jié)病就可獲得較高的陽(yáng)性率，在技術(shù)掌握較好的單位，不必聯(lián)合TBLB等檢查。
　　第二部分76例結(jié)節(jié)病隨訪分析
　　目的：

16、r>　　通過隨訪分析提高對(duì)結(jié)節(jié)病臨床轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。
　　材料與方法：
　　1.研究對(duì)象
　　1.12005年1月至2012年10月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的181例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床及病理組織確診為結(jié)節(jié)病，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上，有完整的復(fù)診、隨訪資料。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有76例。
　　2.方法
　　2.1（1）通過定期復(fù)診收集結(jié)節(jié)病患者的一般情況、癥狀、治療情況、服藥依從性、藥物副作用等資料

17、；（2）收集患者初診及復(fù)診的相關(guān)影像學(xué)；（3）分析結(jié)節(jié)病患者的治療經(jīng)過及臨床轉(zhuǎn)歸。
　　2.2療效評(píng)估
　　自行緩解：未予激素治療情況下，臨床癥狀好轉(zhuǎn)及影像學(xué)示胸內(nèi)病變減少、縮小或消失。
　　病情好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)且影像學(xué)示胸內(nèi)病變減少、縮小或消失。
　　進(jìn)展：無(wú)論在治療與否情況下，患者胸內(nèi)病變?cè)龃螅ǘ啵┗虺霈F(xiàn)新的病變。
　　復(fù)發(fā)：在激素治療情況下患者病情得到好轉(zhuǎn)后，原有的病變重新出現(xiàn)、增大（多）或出

18、現(xiàn)新的病變，可以發(fā)生在激素減量過程中也可以發(fā)生在停用激素后［18］。
　　結(jié)果：
　　1.隨訪時(shí)間為13-107個(gè)月,平均46.8個(gè)月。
　　2.轉(zhuǎn)歸
　　2.1 I期患者16例，10例未予治療，其中9例自行緩解，1例進(jìn)展，加用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）治療后好轉(zhuǎn)，自行緩解率90%（9/10）。6例予激素治療，5例好轉(zhuǎn)，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.7%（1/6）。
　　2.2 II期患者49例，16例患者因臨床

19、無(wú)明顯癥狀和肺功能無(wú)明顯損害，未予治療，其中14例自行緩解，2例穩(wěn)定，自行緩解率87.5%（14/16）。33例因有明顯臨床癥狀和/或肺功能有明顯損害或有心臟結(jié)節(jié)病，予激素治療，其中30例好轉(zhuǎn),7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為（21.2%（7/33）；3例進(jìn)展，2例加大激素用量，1例加用硫唑嘌呤，病情均好轉(zhuǎn)。
　　2.3 III期患者11例，其中4例患者因無(wú)明顯臨床癥狀和肺部病變較局限和肺功能無(wú)明顯損害，未予激素治療，3例自行緩解，1例合并小細(xì)

20、胞肺癌，予放化療治療，13個(gè)月后死亡，自行緩解率75%（3/4）。7例因有明顯臨床癥狀和/或有彌漫的肺部病變和/或肺功能有明顯損害，予激素治療，6例好轉(zhuǎn)，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為42.9%（3/7），1例進(jìn)展，加用硫唑嘌呤治療，病情好轉(zhuǎn)。
　　2.4總的轉(zhuǎn)歸
　　共有30例（39.5%，30/76）未予激素治療，26例(86.7%)自行緩解,46例（60.5%）予激素治療，42例（91.3%）好轉(zhuǎn)，P<0.001。
　　2.

21、5復(fù)發(fā)
　　共有11例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中I期有1例（16.7%，1/6）患者復(fù)發(fā)，II期有7例（21.2%，7/33），III期有3例（42.9%，3/7），在激素減量過程中或停用后出現(xiàn)，予加大激素用量或重新使用激素后，復(fù)發(fā)患者的病情均好轉(zhuǎn)。
　　結(jié)論：
　　激素對(duì)肺結(jié)節(jié)病的療效是肯定的。對(duì)于臨床癥狀較輕及肺損害輕微的肺結(jié)節(jié)病，無(wú)論是II、III期患者，自行緩解率較高，應(yīng)該先給予一定觀察期，若病情進(jìn)展可再予激素治療?？?/p>