下尿路梗阻膀胱形態(tài)與機(jī)能的基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、良性前列腺增生癥(BPH)、尿道狹窄等下尿路梗阻是臨床常見疾病，其中以BPH最為多見，慢性進(jìn)展為其特點。但約40％的前列腺增生患者術(shù)后下尿路癥狀不能緩解，膀胱機(jī)能受損可能是其重要的原因之一。理想的干預(yù)梗阻的時間在于膀胱功能發(fā)生顯著的或不可逆的損害以前。目前尿動力學(xué)檢查是診斷膀胱出口梗阻(BOO)和評價膀胱功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，不適合作為臨床常規(guī)監(jiān)測。近年來有人提出膀胱壁重量和厚度的測量能夠判斷BOO并且可能預(yù)測尿潴留的發(fā)生，這

2、為探索新的無創(chuàng)性檢查方法提供了思路。但是無論是尿動力還是膀胱厚度/重量在臨床研究方面都還難以回答下面幾個問題：(1)如何確定膀胱功能代償狀態(tài)；(2)如何判斷膀胱功能改變是否可逆；(3)如何確定最佳的手術(shù)或干預(yù)時機(jī)。要回答這些問題首先要探究梗阻后膀胱壁組織結(jié)構(gòu)與機(jī)能變化的規(guī)律。本項研究擬通過膀胱出口部分梗阻模型和超聲估測膀胱壁重量的臨床分析，旨在研究PBOO后不同時間膀胱壁重量的變化以及組織結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)改變與機(jī)能的相關(guān)性，為下尿路梗阻后的

3、膀胱壁形態(tài)學(xué)和功能學(xué)變化的臨床監(jiān)測提供線索和理論依據(jù)。 研究內(nèi)容和方法： 課題研究共分為二部分。第一部分：建立新西蘭雄性兔膀胱出口部分梗阻模型，研究不同梗阻時間膀胱壁重量(bladder wall weight，BWW)、組織顯微和超微結(jié)構(gòu)、生理學(xué)實驗逼尿肌收縮力的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。第二部分：通過超聲估測膀胱重量(ultrasound evalueated bladder weight，UEBW)的方法，測量前列腺

4、增生(78例)和尿道狹窄(3例)病人手術(shù)前后UEBW，以年齡匹配的無BOO的男性作對照，以尿動力學(xué)作為評價BOO和膀胱功能的標(biāo)準(zhǔn)，分析BOO后膀胱壁宏觀形態(tài)學(xué)變化指標(biāo)-UEBW與BOO及逼尿肌收縮功能的相關(guān)性。 研究結(jié)果： 1、PBOO后與對照組相比，BWW顯著增加；梗阻第1周最為迅速，第2～3周略有降低并趨于穩(wěn)定，然后BWW隨時間呈直線上升，12周約為對照的7倍。 2、生理學(xué)實驗顯示梗阻后逼尿肌收縮力隨時間呈波

5、動性變化：第1周顯著下降，僅對照組的約1/4；第2～3周收縮力逐漸恢復(fù)，第4周達(dá)到甚至高于正常對照水平；此后開始下降，第12周收縮力極低。即梗阻后逼尿肌狀態(tài)：第1周急性衰竭，第2～4周代償期，第8周失代償期，第12周慢性衰竭。 3、BWW與逼尿肌張力速度呈負(fù)相關(guān)。分組分析表明梗阻組逼尿肌張力速度在BWW三組(≤5g，5～10g，≥10g)間隨BWW增加而依次降低，提示膀胱重量可能預(yù)測逼尿肌功能改變，即BWW≤5g者，逼尿肌可能處

6、于代償期，而BWW>5g(對照組BWW的3倍)可能失代償。 4、病理形態(tài)學(xué)方面： (1)與對照組相比梗阻后膀胱壁除肌束肥大外，漿膜層顯著增厚，隨時間加重；(2)平滑肌細(xì)胞隨梗阻時間發(fā)生肥大、增生、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張和線粒體等細(xì)胞器增多等改變，結(jié)果是逼尿肌收縮功能增強(qiáng)(2～4周)；然后細(xì)胞內(nèi)空泡形成、細(xì)胞融合、數(shù)目減少，細(xì)胞器減少、核碎裂、細(xì)胞崩解，細(xì)胞間隙增大，膠原纖維沉積等改變導(dǎo)致逼尿肌失代償(8～12周)；(3)肌束間神經(jīng)軸突呈脫髓

7、鞘改變和退行性變；(4)重度失代償期平滑肌細(xì)胞變性壞死，少數(shù)細(xì)胞則轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑置诠δ転橹鳌?5、臨床研究方面：(1)與對照組相比BOO病人UEBW顯著增高，并且與梗阻程度呈正相關(guān)與最大尿流率呈負(fù)相關(guān)。(2)逼尿肌收縮強(qiáng)度-瓦特因子(WF)與UEBW呈拋物線型趨勢改變，即UEBW<60～80g，WF隨UEBW的增加而增加，UEBW>80g，WF開始下降。(3)TURP后3個月內(nèi)UEBW下降50％以上，術(shù)前UEBW過重(比如>100g

8、，特別是>180g)，術(shù)后膀胱重量難以降至正常。 研究結(jié)論： 1、動物模型PBOO后BWW顯著增加，并與逼尿肌收縮力顯著相關(guān)，對于逼尿肌代償狀況的判斷和預(yù)測具有一定的意義，為臨床UEBW對膀胱功能的判斷提供了實驗理論基礎(chǔ)。 2、PBOO將介導(dǎo)膀胱形態(tài)結(jié)構(gòu)改變以增強(qiáng)逼尿肌收縮功能以排空膀胱，但其有限的代償具有時間依賴性，在一定條件下平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不可逆性破壞和纖維化，最終使逼尿肌收縮功能喪失，膀胱功能衰竭。