小兒急性呼吸窘迫綜合征臨床流行病學(xué)和肺保護性通氣實驗研究.pdf

1、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是嚴重威脅各年齡層人群的臨床危重癥。它集呼吸、循環(huán)、血液、代謝、炎癥等方面的嚴重障礙于一身，與呼吸機技術(shù)的進步緊密相連，被稱為臨床危重癥的“典型范例”。ARDS是兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)最為棘手的疾病之一，也是急性嚴重呼吸綜合征(SARS)及禽流感患兒主要死因，近年已成為歐美發(fā)達國家小兒危重病的主攻內(nèi)容。 1994年ARDS歐美聯(lián)席會議(AECC)，頒布了ARDS新定義：l、急性起?。?、Pa0

2、2／Fi02<200mmHg(不論PEEP水平如何)；3、前后位胸片兩側(cè)浸潤影；4、肺動脈楔壓≤18mmHg或臨床無左房壓增高證據(jù)。 小兒ARDS為PICU的少見病癥，攻克這一臨床醫(yī)學(xué)重癥必然期待多中心協(xié)作以獲取具有統(tǒng)計學(xué)力度的樣本。我國在世界上擁有最豐富的病兒資源，構(gòu)建全國小兒ARDS協(xié)作組，整合PICU病兒資源，開展臨床多中心研究，應(yīng)能提高我國小兒危重醫(yī)學(xué)臨床研究水平，并使之在國際兒科研究中占有一席之地。 我們組織全

3、國25家省市級兒童醫(yī)院及綜合醫(yī)院兒科的PICU，成功組建全國小兒ARDS協(xié)作組，開展了一項多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查；同時結(jié)合臨床流行病學(xué)獲得的啟示，針對國際肺保護性通氣策略中新興但尚有爭議的超常規(guī)機械通氣治療手段--ARDS開放肺技術(shù)(OLC)，開展了一項動物實驗。我們希望通過前項研究，獲得我國關(guān)于小兒ARDS較為全面的資料及數(shù)據(jù)，并為進一步組織實施小兒危重病多中心、前瞻性臨床協(xié)作研究和構(gòu)建我國小兒危重病協(xié)作網(wǎng)進行一些嘗試；而動物實驗的研

4、究則進一步尋求有效的小兒重癥ARDS救治措施，如果安全且有效，則可以為下一步開展合理的臨床干預(yù)研究提供前期實驗依據(jù)。第一部分小兒ARDS急性呼吸窘迫綜合征前瞻性多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查背景ARDS是兒科臨床危重癥，伴有低發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療費用。1994年ARDSAECC，頒布了ARDS新定義：1、急性起病；2、Pa02／Fi02_<200mmHg(不論PEEP水平如何)；3、前后位胸片兩側(cè)浸潤影；4、肺動脈楔壓≤18mmHg或臨床無

5、左房壓增高證據(jù)。臨床流行病學(xué)調(diào)查可提供疾病發(fā)病情況和發(fā)病規(guī)律的第一手資料，為進一步開展臨床研究、診斷治療的標(biāo)準(zhǔn)化及臨床資源的合理配置提供可靠依據(jù)。國際上既往關(guān)于小兒ARDS的臨床流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，PICU中ARDS的患病率為0．7-4．2％，病死率為30-70％。但大多研究為回顧性單中心研究。國際尚未見以94年歐美聯(lián)席會議ARDS新定義為基礎(chǔ)的小兒多中心臨床流行病學(xué)研究，而國外既往的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果并不能反映我國的發(fā)病情況和發(fā)病規(guī)律

6、，因此，有必要獲取我們自己的臨床流行病學(xué)資料。 目的:前瞻性調(diào)查我國兒科重癥監(jiān)護病房收治小兒ARDS的狀況，探討其在我國PICU中的患病率、病死率、原發(fā)病、診斷特點、疾病負擔(dān)、及病死相關(guān)因素等。 方法:組織全國25家擁有PICU建制的兒童醫(yī)院組建小兒ARDS協(xié)作組，對2004．1．1．2005．6．30期間(各家醫(yī)院均為12個月)收入?yún)⒓俞t(yī)院PICU的所有年齡在生后29天．14周歲的危重患兒進行前瞻性調(diào)查。PICU危重病

7、兒收治數(shù)按國內(nèi)小兒危重評分及美國PICU入出院指南進行篩選后確定，作為同期小兒ARDS在PICU中患病率的基數(shù)。ARDS按94年歐美聯(lián)席會議標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。患兒入選ARDS后，前五天每12小時，五天后每天收集一次數(shù)據(jù)，大于2l天者每周收集兩次數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包括：人口學(xué)特征、呼吸機參數(shù)、氣體交換、肺力學(xué)及血液動力學(xué)指標(biāo)、器官功能、病人預(yù)后和疾病負擔(dān)等。指定復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為調(diào)查協(xié)調(diào)中心，負責(zé)管理調(diào)查工作和數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控；建立中心數(shù)據(jù)庫和協(xié)作

8、組自己的網(wǎng)站及基于網(wǎng)頁的數(shù)據(jù)錄入方式，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時呈遞和信息的快捷溝通。所有資料應(yīng)用軟件SPSS¨．O進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果:25家PICUl2個月總收治病人數(shù)為12018例，符合危重病例標(biāo)準(zhǔn)者7269例，PICU危重病兒病死率為6．7％(485／7269)，ARDS105例，病死64例，患病率為1．44％(105／7269)，病死率為61．O％(64／105)。ARDS病死率為PICU危重病例的9．0倍。ARDS起病后24小

9、時病死者為23例，占ARDS病死者35．9％(23／64)。ARDS主要原發(fā)病為肺炎(55．2％)及膿毒癥(22．9％)。并存慢性疾病者32．4％(34例)，ARDS起病時平均年齡為54．1+54．7(中位數(shù)24)月。ARDS起病距原發(fā)病起病時間為77．8+55．7小時，其第25，50，75，90，95百分位分別為24、72、120、144及168小時。ARDS行機械通氣者97例，行壓力控制通氣者61．9％(60／97)，機械通氣初始參

10、數(shù)吸氣峰壓、平均氣道壓、呼氣末正壓及潮氣量分別為27．5-4-6．1cmH20、13．94．4．1cmH20、7．1+3．4cmH20及8．0-2：3．7mi／kg，生存者及病死者平均機械通氣時間分別為10．54-10．8天及6．24-6．8天。生存者平均住院日為18．8天，為危重病例中非ARDS患者平均住院日的2．8倍，ARDS生存者PICU費用為38986元，為PICU中非ARDS病例的4．3倍。 結(jié)論:小兒ARDS在我國P