小兒急性低氧性呼吸衰竭多中心臨床流行病學(xué)研究.pdf

1、背景：
　　急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是指由心源性因素之外的各種肺內(nèi)外因素所致肺實質(zhì)病變導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭，是急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的主要臨床特征。小兒AHRF是兒童重癥監(jiān)護室(PICU)病兒常見的住院及病死原因。
　　自ARDS在1967年首次被報道以來，它一直是國際危重癥醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。針對ARDS人們作了大量的臨床研究，特別是1994年美歐聯(lián)席會議(AECC)對ARDS

2、的新定義頒布之后各國成人醫(yī)學(xué)界進行了許多干預(yù)性對照臨床研究。盡管在一些對照研究中，ARDS病死率已降到25％-30％，但由于此類研究納入的病人具有明顯的選擇性，剔除了部分具有高病死風(fēng)險的病人，所以其病死率并不能代表目前AHRF病死率的實際情況。新近的臨床流行病學(xué)調(diào)查報道ARDS的病死率仍高達60％。
　　到目前為止，小潮氣量肺保護性通氣策略是唯一經(jīng)臨床研究證實能降低ARDS病死率、改善病人預(yù)后的干預(yù)手段。其余干預(yù)手段如激素治療、高

3、呼氣末氣道正壓(PEEP)、俯臥位通氣等均還沒能獲得能改善病人預(yù)后的確切研究證據(jù)。液體控制、吸入一氧化氮(iNO)治療雖然能改善病人肺功能、改善氧合，但以上改變亦未能最后轉(zhuǎn)化成病人預(yù)后的明顯改善。由此，人們不得不反思，是不是對該危重癥的流行病學(xué)、病死風(fēng)險因素及病程等特點了解還不夠，以至干預(yù)研究的設(shè)計及數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)了偏差，不能得出與研究假設(shè)對應(yīng)的有價值的結(jié)果。所以，重新或更深入地認識該危重癥的流行病學(xué)特點就顯得格外重要。
　　國外有

4、關(guān)AHRF的研究很多，但大多只著眼于ALI/ARDS，且ALI/ARDS的流行病學(xué)研究主要集中在成人，較少有小兒的資料。目前僅有的幾個小兒AHRF的研究顯示：小兒ARDS在PICU的患病率在0.7-4.2％左右，病死率在20-75％左右。同時，該危重癥也消耗了PICU大量的人力及經(jīng)濟資源。約2％的ARDS病人占用了PICU8％的總住院日，ARDS病死數(shù)占PICU病死者總數(shù)的33％。不過，以上研究資料均來自發(fā)達國家，目前還沒有可用的發(fā)展中

5、國家的資料。由于國內(nèi)的危重病醫(yī)學(xué)起步較晚，目前為止還沒有可用的小兒AHRF的大型流行病學(xué)資料。
　　有鑒于此，2000年后復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院呼吸與危重病實驗室相繼牽頭組建了國內(nèi)成人ARDS協(xié)作組及小兒ARDS協(xié)作組，先后完成了3個ARDS多中心前瞻性臨床流行病學(xué)研究。結(jié)果顯示，ARDS在我國成人重癥監(jiān)護室(ICU)里發(fā)生率為2％，病死率70％左右，主要病死原因為多臟器功能障礙(MODS，60％)。在PICU中，ARDS的發(fā)生率為1.

6、4％左右，病死率61％-71％；小兒ARDS的首要原發(fā)病是肺炎(56％)，其次是膿毒癥(28％)，但膿毒癥病人更易發(fā)生ARDS。肺炎患兒中，發(fā)生ARDS者病死率遠高于未發(fā)生者；在膿毒癥病人中也是如此。同時該研究還顯示，機械通氣病人主要采用壓力控制(PC)模式通氣，僅4例用容量控制(VC)模式，基本沒有采用小潮氣量肺保護性通氣策略。
　　經(jīng)過以上3次研究我們對ARDS在我國成人及小兒ICU中的流行病學(xué)特點有了一個初步的了解，但仍有一

7、些問題有待闡明：在我國PICU中，AHRF的發(fā)生率、病死率及與ARDS的關(guān)系；經(jīng)過該次研究后PICU中ARDS病人的呼吸治療狀況有沒有改善?ARDS的發(fā)生率、病死率有沒有發(fā)生變化?ARDS病死率的變化與通氣策略的變化之間存在什么樣的關(guān)系?在我們2004年的研究中，病例入選時的氧合指標并沒有顯示出與小兒ARDS病人預(yù)后的相關(guān)性，在AHRF病人中是否仍是如此?經(jīng)過2004年的協(xié)作研究后，協(xié)作單位的依從性及方案執(zhí)行的一致性如何?
　　針

8、對以上問題，本研究在全國性小兒ARDS協(xié)作組的基礎(chǔ)上，組建了小兒AHRF協(xié)作組。在協(xié)作單位PICU中再次開展了前瞻性多中心流行病學(xué)研究。籍此了解中國PICU中AHRF的流行病學(xué)特點及與ARDS的關(guān)系；ARDS患病率、病死率的變化及影響因素；進一步提高協(xié)作單位對多中心研究的方案執(zhí)行依從性及質(zhì)量控制的能力，并開展針對AHRF及ARDS的臨床干預(yù)性治療研究，為將來開展符合國際標準的多中心隨機對照干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。
　　目的：
　　

9、調(diào)查小兒AHFR在我國PICU中的發(fā)生率、原發(fā)病、病死率、死亡風(fēng)險因素及疾病負擔(dān)；探討PICU救治AHRF中與呼吸支持、液體控制、療效判斷相關(guān)的主要參數(shù)及其臨床意義。為小兒AHRF的治療及相關(guān)的臨床干預(yù)研究提供參考；調(diào)查小兒AHRF中ALI/ARDS的構(gòu)成比、病死率及治療后的臨床轉(zhuǎn)歸。不同地區(qū)和醫(yī)院PICU間納入和救治AHRF和ARDS病例的差異性。
　　方法：
　　本研究為描述性前瞻性多中心臨床流行病學(xué)研究。在原有小兒AR

10、DS協(xié)作組的基礎(chǔ)上組建全國性小兒AHRF協(xié)作組，共有全國26家單位的PICU參加。參加單位按所在省、市2006年人均GDP及人均收入作了排名，前13家作為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)院，其余13家為欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院。另外，26家單位中有11家為大學(xué)醫(yī)院。研究時間從2005年12月1日至2006年11月30日(各家醫(yī)院均為12個月)，對所有入住PICU、年齡29天至15周歲的患兒進行病例篩查并對其中的AHRF病人進行前瞻性的調(diào)查。PICU危重病兒收治數(shù)按

11、國內(nèi)小兒危重病例評分及美國PICU入出院指南進行篩選后確定，作為計算小兒AHRF發(fā)生率的基數(shù)。AHRF的診斷標準：在海平面、靜息狀態(tài)、吸入空氣時動脈血氧分壓(PaO2)≤50mmHg，合并或不合并動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥50mmHg；或吸氧氣下PaO2/吸入氧濃度(FiO2)≤250mmHg，以上情況持續(xù)6小時以上；和/或需氣管插管機械通氣(FiO2≥30％、PEEP≥2cmH2O方能維持PaO2≥60mmHg或經(jīng)皮脈沖血氧飽

12、和度(SpO2)≥90％)6小時以上，或者上機6小時后查血氣PaO2/FiO2≤250mmHg。ALI/ARDS按94年AECC標準進行診斷。
　　AHRF患兒入選后，前3天每6小時、3天后每天收集一次數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括：人口學(xué)特征、呼吸機參數(shù)、血氣、肺力學(xué)及血流動力學(xué)指標、病人預(yù)后和疾病負擔(dān)等。指定復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為調(diào)查協(xié)調(diào)中心，負責(zé)管理調(diào)查工作和數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控。所有資料應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS15.0進行統(tǒng)計分析。
　　結(jié)果

13、：
　　1.在12個月的研究時間內(nèi)，26家PICU共收治患兒16442例，其中危重病例11521例，納入AHRF461例，包括ALI348例，其中306例診為ARDS，占同期PICU危重病例數(shù)的比例分別為4％(461/11521)、3％(348/11521)及2.7％(306/11521)。其中ARDS病例占AHRF總病例數(shù)的66.4％(306/461)，占ALI病例的88％(306/348)。
　　2.AHRF病人中位年齡

14、11個月，小于1歲者占50.5％(233/461)，0-5歲者83％(381/461)。漢族占98％，男性324例(70.3％)，男女比例2.4:1。
　　3.AHRF的主要原發(fā)病是肺炎(75.1％)及膿毒癥(14.8％)，其次是淹溺(2.6％)、肺挫傷(1.4％)及體外循環(huán)(1.4％)。小于1歲年齡組病人肺炎原發(fā)者87％，膿毒癥原發(fā)者10％；隨著年齡增大肺炎的比例有所下降，而膿毒癥的比例則相應(yīng)地增高。0-5歲及6-15歲年齡組病

15、人肺炎原發(fā)的比例分別為79％及53％，而膿毒癥則達12％及29％。
　　4.AHRF的住院病死率為41.6％(192/461)，病死病例占同期PICU危重病人病死數(shù)的15.5％(192/1241)，明顯高于同期PICU平均水平(10.8％，P<0.01)。住院期間，共有153例病人放棄，總放棄率為33％(153/461)，與經(jīng)濟原因有關(guān)的放棄病例40例。納入后90天病死率為41.8％(193/461)，與住院病死率基本相同。在0-

16、5歲的381例病人中，病死156例(41％)，病死率與6-15歲年齡組病人的病死率(45％)無明顯差異(P=0.5)。AHRF病死病人納入后中位生存時間62.4小時(P25-P7522-184)，AHRF的病死有28％(55/192)發(fā)生在納入后24小時內(nèi)，56％(107/192)在3天之內(nèi)。
　　5.發(fā)生AHRF的肺炎病人其病死率遠遠高于PICU肺炎病人的總病死率(42.6％vs3.6％，P<0.001；OR17.2，95％CI

17、13.3-22.7)；發(fā)生AHRF的膿毒癥病人其病死率同樣明顯高于PICU膿毒癥病人的總病死率(58.8％vs16％，P<0.001；OR7.95％CI4.5-12.6)。
　　6.AHRF的首要病死原因是MODS(43％，82/192)，其次是原發(fā)病(39％，75/192)及經(jīng)濟原因(16％，30/192)。
　　7.AHRF病人PICU總費用9383858元，占PICU危重病人總費用的10％，費用中位值12750元，是P

18、ICU平均水平的2倍左右，約為同期1個城鎮(zhèn)居民1年的全部收入，1個農(nóng)村居民近4年的收入。
　　8.AHRF病例機械通氣比例為81％(373/461)，CPAP7.6％(53/461)，另有35例僅給常規(guī)吸氧。壓力控制模式是主要的通氣模式(93％，346/373)，應(yīng)用容量控制模式者僅20人次(5.4％，20/373)。機械通氣病人中，僅有207例(55.5％)有呼出氣潮氣量的監(jiān)測，中位呼出氣潮氣量為8.8ml/kg(8.0-12)

19、，PIP24cmH2O(20.4-26.8)，MAP11.6cmH2O(9.2-14.2)，PEEP4.5cmH2O(3-6)。
　　9.AHRF病人納入后前3天的液體入量中位值為109ml·kg-1·d-1(76-175)，前7天110ml·kg-1·d-1(78-165)；而前3天及7天的平衡量的中位值分別為23ml·kg-1·d-1(4-51)及22ml·kg-1·d-1(4-49)。病死病人的7天平衡量高于存活病人(31.

20、2ml·kg-1·d-1vs23.8ml·kg-1·d-1，P=0.032)。
　　10.461例AHRF病人中277例接受了激素治療，平均使用激素時間5天，20％(56/277)的病人使用7天以上。激素治療與無激素治療病人的病死率(45％vs36.4％，P=0.063)及PICU住院時間(中位值均為8天)無顯著性差異。所有461例病人中只有5例接受了iNO治療。
　　11.AHRF病死風(fēng)險因素分析發(fā)現(xiàn)，膿毒癥原發(fā)、病例入選

21、時肝功能、腎功能、神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能障礙等因素是AHRF病死的獨立風(fēng)險因素。納入后PaO2/FiO2持續(xù)低于200mmHg達3天以上病死風(fēng)險明顯增高。
　　12.本次研究共診斷ALI348例，其中306例(88％)符合ARDS的診斷標準。ARDS病例數(shù)占PICU總危重病例數(shù)的2.7％(306/11521)。ARDS病人的年齡中位值為13.5月(4-49.8)，0-1歲年齡組病人占62％(190/306)，0-5歲占80％(245/3

22、06)。ARDS的首要原發(fā)病仍然是肺炎，比例高達71％，其次是膿毒癥(17％)。不過，膿毒癥病人ARDS的發(fā)生率要高于肺炎。ALI及ARDS的住院病死率分別為42.2％和44.8％。ARDS病死病人納入后中位生存時間為57.6小時(19-186)。ARDS病人的機械通氣比例為87％(266/306)，通氣壓力普遍較低，PEEP中位值在5cmH2O以下，PIP中位值24cmH2O，MAP中位值11cmH2O；潮氣量為9.8ml/kg(7.

23、3-10.5)。ARDS的總費用占PICU危重病例總費用的7.8％，平均費用是PICU平均水平的3倍左右，約為同時期城鎮(zhèn)居民收入的1.5倍及農(nóng)村居民收入4倍左右。
　　13.本次研究26家PICU收治病人中危重病例比例中位值為78.5％(46-90)，低于40％的有4家單位。AHRF納入病例數(shù)、AHRF與危重病人的比例及AHRF的病死率各家單位之間存在很大的變異。將納入病例數(shù)小于11例的9家單位去掉之后，其余19家單位AHRF病死

24、率的變異率明顯縮小。發(fā)達地區(qū)醫(yī)院AHRF(38％)及ARDS(41％)病死率稍低于欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院(46％，49％)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不同地區(qū)醫(yī)院納入病人的呼吸支持及液體管理狀況無明顯差異。
　　結(jié)論：
　　1.AHRF是PICU中一個高病死率高疾病負擔(dān)的危重癥。病人主要集中在0-5歲年齡段，其原發(fā)病構(gòu)成與6-15歲病人有所不同。納入后的前3天是AHRF治療的關(guān)鍵期。
　　2.AHRF病死的主要原因是MODS。膿毒癥

25、原發(fā)、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是病死的獨立風(fēng)險因素。PaO2/FiO2比值持續(xù)低于200mmHg達3天以上提示不良預(yù)后。
　　3.有66％的AHRF病例及88％的ALI病例可發(fā)展成為ARDS。ARDS病死率較前有明顯下降，但病人的呼吸支持治療狀況無明顯變化。
　　4.協(xié)作單位對ARDS的認識有了提高，對協(xié)作方案執(zhí)行的一致性及依從性仍有待提高。通過本研究，對我國PICU中小兒AHRF有了一個全面的了解，為進一步的臨床干預(yù)研