兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的現(xiàn)況及危險因素分析.pdf

1、中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheters，CVCs)指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管，適用于大量快速輸液、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈高營養(yǎng)療法等。中心靜脈導(dǎo)管常見穿刺部位為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用廣泛，為兒童重癥監(jiān)護(hù)室危重患者的搶救和治療提供了快速有效的靜脈輸液通道，既保護(hù)了外周血管，又解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦。但導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥可導(dǎo)致非計劃拔管，嚴(yán)重影響患兒中心靜脈導(dǎo)管的使用

2、，影響患者的搶救和治療。文獻(xiàn)報道穿刺6h后的并發(fā)癥為導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥。
　　兒童患者中心靜脈導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥種類，各種文獻(xiàn)報道存在差異。不同地區(qū)不同時期并發(fā)癥的種類和發(fā)生率存在差異。
　　中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管導(dǎo)致的全身或局部感染或?qū)Ч芏ㄖ驳慕y(tǒng)稱。局部感染是發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織的感染;全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，患者有全身癥狀，除中心靜脈導(dǎo)管血行感染外無其他明顯感染來源，病人的外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)

3、管部分半定量和定量培養(yǎng)來分離出相同的病原微生物，是兒童重癥監(jiān)護(hù)室最常見的院內(nèi)感染，占所有感染的28％-52％，兒童患者導(dǎo)管相關(guān)血流的感染國外文獻(xiàn)報道1.55/千導(dǎo)管日到20.6/千導(dǎo)管日不等，血流感染最常見的病原體是凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、腸道細(xì)菌（屬）、白色念珠菌、肺炎克雷伯等，國內(nèi)很少有兒童導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率及病原學(xué)的報道。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓(Deep venousthrombosis，DVT)國外

4、文獻(xiàn)報道嬰兒發(fā)生率5％-50％不等，PICU的危重兒童無癥狀血栓發(fā)生率為15.8％;國內(nèi)陳朔暉等對21例兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓進(jìn)行回顧性臨床分析，分析其發(fā)生原因及應(yīng)采取的護(hù)理措施，并沒有統(tǒng)計發(fā)生率。導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥之一，各家報道的發(fā)生率有一定的差距，Karapinar等報道兒童重癥監(jiān)護(hù)室危重兒童中心靜脈導(dǎo)管堵管的發(fā)生率為7％，張秀芬對48例留置中心靜脈導(dǎo)管的患兒進(jìn)行觀察，結(jié)果堵管2例，發(fā)生率4.2％

5、，常艷琴等對31例留置中心靜脈導(dǎo)管的肝腫瘤手術(shù)患兒進(jìn)行回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn)堵管2例，發(fā)生率為6.5％。導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5cm以上，但尚能繼續(xù)使用;導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫出，導(dǎo)致其不能繼續(xù)使用。Pelosn指出導(dǎo)管移位是非計劃拔管的主要原因。
　　國外有學(xué)者對兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管部分并發(fā)癥進(jìn)行了研究，尤其是導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓，但關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管留置期間各種并發(fā)癥的發(fā)生率及相關(guān)影響因素分析的研究相對較少，大部

6、分研究沒有區(qū)分長期留置的經(jīng)皮穿刺外周中心靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，而且更側(cè)重于置管時并發(fā)癥的研究。國內(nèi)關(guān)于兒童中心靜脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的研究多為小樣本回顧性總結(jié)，或者是單一并發(fā)癥的分析研究，在研究的過程中很少進(jìn)行并發(fā)癥影響因素統(tǒng)計學(xué)分析，而針對兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的研究未見報道。
　　目的：
　　1.了解兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況及非計劃拔管的主要原因，為并發(fā)癥的防治提供基礎(chǔ)流行病學(xué)

7、資料。
　　2.分析兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管留置期間常見并發(fā)癥的危險因素，為制定預(yù)防措施提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　1.研究對象
　　2012年10月30日至2013年11月31日廣州某三甲醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，28天～14歲留置中心靜脈導(dǎo)管的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):住院期間留置中心靜脈導(dǎo)管，且留置時間超過6h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外院帶入中心靜脈導(dǎo)管的患者;(2)中心靜脈導(dǎo)管留置時間小于6h的患者。
　

8、　2.研究方法
　　2.1研究工具:采用自制的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)記錄單進(jìn)行記錄。中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)記錄單是通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)自行制定，并咨詢了兒童重癥監(jiān)護(hù)室的臨床醫(yī)生、護(hù)理專家及靜脈輸液護(hù)理專家和2周的臨床試用，進(jìn)行4次修改確定。內(nèi)容包括患者的一般情況、穿刺過程、CVC管一般情況、穿刺點情況、管道維護(hù)、拔管原因及時間等等。
　　2.2數(shù)據(jù)收集方法及研究人員:數(shù)據(jù)收集方法采用觀察法，每班由責(zé)任護(hù)士對導(dǎo)管進(jìn)行的有關(guān)操作及導(dǎo)管相關(guān)情況

9、記錄在中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)記錄單上。研究人員對兒童重癥監(jiān)護(hù)室所有護(hù)士進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)記錄單的填寫及并發(fā)癥的觀察等相關(guān)知識的培訓(xùn)，對帶班組長進(jìn)行重點培訓(xùn)，每班帶班組長對維護(hù)記錄單填寫情況和導(dǎo)管維護(hù)的方法進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。
　　3.統(tǒng)計方法
　　采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。采用描述性分析統(tǒng)計各種并發(fā)癥的發(fā)生率;危險因素的單因素分析:計量資料根據(jù)是否為正態(tài)分布，以t檢驗或非參數(shù)統(tǒng)計檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗或

10、采用Fisher精確概率檢驗。危險因素的多因素分析采用多因素非條件逐步logistic回歸分析。
　　結(jié)果：
　　1.基本資料的結(jié)果
　　1.1 1371例患者留置中心靜脈導(dǎo)管422例次，其中2例次外院帶入、2例次簽字出院、5例次因患者死亡拔管，最后納入研究對象為364例患者留置中心靜脈導(dǎo)管413例次，共留置導(dǎo)管3035天。雙腔中心靜脈導(dǎo)管46例次(11.1％)，三腔中心靜脈導(dǎo)管367例次(88.9％)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的

11、364例患者中，先天性心臟病患者234例:簡單先天性心臟病136例，復(fù)雜性先天性心臟病98例，其中212例進(jìn)行了心臟病外科手術(shù)治療;其它疾病130例。男243例(66.8％)，女121例(33.2％)。年齡1月～166(46.2±28.7)月。體質(zhì)量2 kg～50(15.22±6.84)kg。
　　1.2 中心靜脈導(dǎo)管留置時間1-28（7.32±4.1）d;其中＜7 d267例次(64.6％)，≥7d146例次(35.4％)。

12、r>　　1.3 置管部位:股靜脈82例次(19.9％);頸內(nèi)靜脈307例次(74.3％);鎖骨下靜脈24例次(5.8％)。
　　2.導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生率
　　2.1 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥總的發(fā)生率為30.7％，其中導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率13.3％，導(dǎo)管移位發(fā)生率8.2％，穿刺點滲液發(fā)生率4.6％，堵管發(fā)生率3.1％，意外拔管發(fā)生率1.0％，深靜脈血栓發(fā)生率0.5％。
　　2.2 導(dǎo)管相關(guān)感染中穿刺部位感染36例次，發(fā)生

13、率為8.7％;導(dǎo)管相關(guān)血流感染為16例次，發(fā)生率為3.9％，感染率為5.3/千導(dǎo)管日;導(dǎo)管定植3例次，發(fā)生率為0.7％。因并發(fā)癥而拔管的導(dǎo)管101例次(24.5％)。
　　3.導(dǎo)管相關(guān)感染病原學(xué)檢測結(jié)果
　　16例次導(dǎo)管相關(guān)血流感染共監(jiān)測出18株病原菌，有2例患者監(jiān)測出兩種微生物均為表皮葡萄球菌和白色念珠菌，總的監(jiān)測結(jié)果:表皮葡萄球菌7例、鮑曼不動桿菌3例、肺炎克雷伯桿菌3例、肺炎球菌1例、金黃色葡萄球菌1例、白色念珠菌3例

14、。
　　4.置管部位及留置時間與并發(fā)癥的關(guān)系
　　總的并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位、穿刺點滲液、堵管及意外拔管在股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異。導(dǎo)管的留置時間越長總的并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)感染、穿刺點滲液、堵管發(fā)生率越高，并且留置時間小于等于5d組、5～10d組、大于10d組不同留置時間段相互間并發(fā)癥發(fā)生率的比較有統(tǒng)計學(xué)意義，大于10d組的發(fā)生率最高(P＜0.05)。
　　5.導(dǎo)管留置期間總的并發(fā)癥危險因

15、素的分析結(jié)果
　　導(dǎo)管留置期間總的并發(fā)癥危險因素的單因素分析結(jié)果顯示縫線脫落、穿刺點滲血、導(dǎo)管類型、置管天數(shù)、患者最多靜脈輸液通道數(shù)等5項因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示縫線脫落、穿刺點滲血、患者最多靜脈輸液通道數(shù)為中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的危險因素。
　　6.導(dǎo)管移位影響因素的分析結(jié)果
　　單因素分析結(jié)果顯示中心靜脈壓的監(jiān)測、縫線脫落、導(dǎo)管類型、穿刺點滲血、患者最多靜脈輸液通道

16、數(shù)5個因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示縫線脫落、穿刺點滲血這2個危險因素為中心靜脈導(dǎo)管移位的危險因素。
　　7.導(dǎo)管相關(guān)感染影響因素的分析結(jié)果
　　單因素分析結(jié)果顯示縫線脫落、穿刺點滲血、置管天數(shù)、患者最多靜脈輸液通道數(shù)等4個因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示穿刺點滲血、患者最多靜脈輸液通道數(shù)這2個危險因素為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因

17、素。
　　結(jié)論：
　　1.兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位、穿刺點滲液、導(dǎo)管堵塞、意外拔管、深靜脈血栓;導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率最高;導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位及穿刺點滲液，是導(dǎo)管留置期間最主要的并發(fā)癥，也是非計劃拔管的主要原因。
　　2.兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管的置管部位并不是導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的危險因素，可根據(jù)患者實際情況及最少穿刺并發(fā)癥選擇置管部位。
　　3.縫線脫落、穿刺點滲血、