中心靜脈長(zhǎng)期臨時(shí)留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治

1、中心靜脈長(zhǎng)期（臨時(shí)）留置導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥防治貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院血透中心陳松前言血液透析血管通路是血透患者的生命線搶救危重病人的關(guān)鍵步驟之一良好的血管通路保證血液凈化達(dá)到最理想的目標(biāo)建立理想的血管通路是血液凈化工作者面臨的一個(gè)重要課題，透析患者存活時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致血管通路難題凸顯血管通路的分類臨時(shí)血管通路直穿：臨時(shí)，快速，但血管使用時(shí)間有限，痛苦，血流量小，動(dòng)脈瘤形成深靜脈導(dǎo)管置入：簡(jiǎn)單，痛苦小，血流量大，可保留數(shù)小時(shí)到數(shù)月，但微炎癥，感染

2、，堵管，適合重危病人和過(guò)度到永久通路長(zhǎng)期血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)，但有時(shí)建立困難，需要成熟時(shí)間，有心衰可能，肢體功能障礙血管移植：自身、異體、人造血管搭橋造瘺，但昂貴，3年開(kāi)放通暢率32%，而內(nèi)瘺達(dá)70%，因而不作為首選CathetersPtCatheterSystems(CPG2.4)BasicPrinciples【基本原則】2006QDOQICPG2.4UncuffedHDcathetersshouldonlybeu

3、sedinhospitalizedpatientsflessthan1week.Uncuffedfemalcathetersshouldonlybeusedinbedboundpatients.【無(wú)滌綸套導(dǎo)管（短期導(dǎo)管）只能用于住院病人并且留置期不超過(guò)1周。短期股靜脈導(dǎo)管只能用于臥床病人】Shttermcathetertipsshouldbeinthesuperivenacava(SVC)confirmedbyusingchestrad

4、iographfluoscopicallyatthetimeofplacementbefeinitiatingdialysistherapy.【在開(kāi)始透析置管，短期導(dǎo)管管尖應(yīng)該在上腔靜脈內(nèi)并且在插入時(shí)用透視或胸片確認(rèn)】Thereshouldbeaplanto:i)discontinueii)convertanyshttermcathetertoalongtermcatheterwithin1week.【應(yīng)該有計(jì)劃：1.終止導(dǎo)管；2.在一

5、周內(nèi)將短期導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期導(dǎo)管。】CathetersPtCatheterSystems(CPG2.4)BasicPrinciples【基本原則】2006QDOQICPG2.4Catheterdevicescanbedefinedaccdingtodesignintentdurationofuse.Ftheentiretyofthediscussioncatheterswillbereferredtoasacuteshttermnoncuf

6、fedcatheters(NCCs)longtermTCCsintendedasaccessfdialysisoverweekstomonths.Longtermcathetersusuallyaretunneled.Thecathetersthemselvesusuallyareduallumencanbecoaxial(nowunusual)“doubleD”(mostcommon)areeitherstepped(ietheart

7、erialvenoustipsarestaggeredby1to2cm)splitsothatthetipsarenotnexttoeachother.Newerdesignsincpateaspiralseparatallowingeitherlumentobeusedasthearterialptcathetersystem.導(dǎo)管裝置可以根據(jù)設(shè)計(jì)、用途和使用時(shí)間進(jìn)行定義。在指南的整個(gè)討論中，導(dǎo)管被定義為急性短期應(yīng)用的非滌綸套導(dǎo)管（N

8、CCs）或作為數(shù)周至數(shù)月透析使用的長(zhǎng)期TCCs長(zhǎng)期導(dǎo)管通常都埋隧道導(dǎo)管管腔常時(shí)雙腔或者同心圓形或雙“D”形（最常見(jiàn)），既可以是階梯形（如動(dòng)靜脈口被錯(cuò)開(kāi)1－2cm），或者尖端分裂形較新的管尖設(shè)計(jì)是一種螺旋分隔（TycoPalindrome）形，該設(shè)計(jì)可以允許動(dòng)靜脈端口互換使用短期導(dǎo)管系列單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管(不推薦使用三腔管)三種雙腔導(dǎo)管形狀：直頭、彎頭（M形）和預(yù)彎型導(dǎo)管常用材料為聚胺酯和聚乙烯硬導(dǎo)管，但其在體溫環(huán)境下變軟目前新型短期導(dǎo)

9、管（MAHURKARQUINTON）防損傷“綠色”管尖激光切槽13.5Fr450mlmin流量太空耐磨材料接頭硅膠外延管聚氨酯材料激光切槽常用11.5Fr血流量一般300350mlmin高流量13.5Fr短期導(dǎo)管第三腔用于給藥，輸血等激光切槽防損傷“綠色”管尖12Fr，血流和感染率與雙“D”管腔導(dǎo)管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異階梯形管尖雙腔、無(wú)滌綸套導(dǎo)管硬性或半硬性材料插入頸內(nèi)靜脈（首選）、鎖骨下靜脈或股靜脈導(dǎo)管尖端位于鎖骨下或頸內(nèi)靜脈近右心房處無(wú)菌條

10、件下床邊插入固定導(dǎo)管插入后胸部X光檢查以確認(rèn)位置正確臨時(shí)雙腔導(dǎo)管特點(diǎn)早期并發(fā)癥氣胸、血胸誤穿動(dòng)脈、組織穿孔導(dǎo)管內(nèi)血栓形成心律不齊臨時(shí)雙腔導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)急性腎衰的快速通路在等待永久通路成熟、通路出現(xiàn)堵塞或需要再造時(shí)使用永久導(dǎo)管感染需要拔出而臨時(shí)使用在腹透開(kāi)始前或出現(xiàn)腹膜炎時(shí)可使用價(jià)廉，拔出方便缺點(diǎn)晚期并發(fā)癥空氣栓塞感染、凝血血管狹窄導(dǎo)管功能不良或位置不正確如何選擇穿刺部位對(duì)初學(xué)者或技術(shù)不熟練者應(yīng)首選股靜脈插管對(duì)要求留置時(shí)間短于2周的患者也

11、可選擇股靜脈。應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈插管。在熟練掌握插管技術(shù)的前提下，頸內(nèi)靜脈應(yīng)作為首選的插管途徑。如何選擇穿刺部位臨時(shí)透析導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)化流程頸部主要大靜脈主要穿刺點(diǎn)示意圖頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)鎖骨下靜脈上入路鎖骨下靜脈上入路鎖骨下靜脈下入路鎖骨下靜脈下入路臨時(shí)雙腔導(dǎo)管位置示意圖Injugularvein在頸內(nèi)靜脈Insubclavianvein在鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺注意點(diǎn)1、非特殊情況下不在擬行動(dòng)靜脈造瘺同側(cè)置管2、超聲檢查擬穿

12、刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對(duì)位置等情況3、穿刺針進(jìn)入方向不可過(guò)于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管（右側(cè)）或胸導(dǎo)管（左側(cè)）進(jìn)入，以免損傷；4、穿刺針不可向后過(guò)深，以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸；頸內(nèi)靜脈穿刺注意點(diǎn)5、頸內(nèi)靜脈離心較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)管腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要防止空氣進(jìn)入形成氣栓；6、右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈凡乎呈垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后繼續(xù)向下垂直推進(jìn)也無(wú)失誤的可能；7、部分病人存在解剖差異，有些人頸內(nèi)靜脈

13、較細(xì)或位置較靠外，穿刺時(shí)應(yīng)注意；頸內(nèi)靜脈穿刺注意點(diǎn)8、多次穿刺插管的患者，常有頸內(nèi)靜脈狹窄；探查幾次沒(méi)有成功后應(yīng)改其他血管或位置，或超聲引導(dǎo)穿刺。9、穿刺過(guò)程患者必須配合、不要咳嗽10、左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管需要比右側(cè)長(zhǎng)2３cm11、注意控制導(dǎo)絲長(zhǎng)度.股靜脈穿刺注意點(diǎn)1、不在擬行腎移植同側(cè)同側(cè)置管2、超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對(duì)位置等情況3、腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股動(dòng)脈后，穿刺針垂直刺入

14、或與皮膚角度呈3040刺入。4、注意刺入的方向和深度，穿刺針朝向心臟方向，稍向后，以免穿入股動(dòng)脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無(wú)回血，可慢慢回退針頭，稍改變進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?；穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，以免穿透大隱靜脈根部。選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn)１、仔細(xì)檢查充分準(zhǔn)備病人的呼吸困難程度常是深靜脈插管一個(gè)非常重要的影響因素，觀察病人能否耐受體位，警惕氣胸并發(fā)癥。準(zhǔn)備必要的藥品和監(jiān)護(hù)儀器B超探測(cè)血管位置，明確有無(wú)血管變異等特殊情況頸內(nèi)靜脈穿刺需要平

15、臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn)２、重復(fù)多次穿刺時(shí)，應(yīng)慎重考慮該靜脈的穿刺插管。該血管形成血栓和狹窄的概率大。采用超聲波引導(dǎo)，以幫助確定靜脈是否血栓形成，任何病人如疑有大靜脈狹窄，必須DSA或CTAMRA靜脈造影再行靜脈穿刺插管。在靜脈狹窄的情況下，引導(dǎo)導(dǎo)絲或?qū)Ч芸赡軐?dǎo)致靜脈穿孔引起致命出血。選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn)３、了解病情，確定置管的部位，種類及時(shí)間如需要多次透析，最好避免股靜脈穿刺。留置股靜脈導(dǎo)管做血透，通

16、常不超過(guò)5天，如留置5天，病人應(yīng)臥床。臨時(shí)性導(dǎo)管可保留34周，如4周，則要考慮采用帶滌綸套皮下隧道留置導(dǎo)管。病人減少多次穿刺插管手術(shù)，也保護(hù)將來(lái)制作血管通路的部位。選擇臨時(shí)留置導(dǎo)管的注意點(diǎn)４、如果病人接受抗凝治療最好采用超聲引導(dǎo)穿刺插管，以減少穿入動(dòng)脈引起并發(fā)癥的可能性５、穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)盡量避免接近感染部位，否則繼發(fā)感染發(fā)生率很高。６、對(duì)于最終需要維持性血透或當(dāng)前需反復(fù)血透者，如有可能采用其它方法，盡量不采用鎖骨下靜脈插管作為血管通路報(bào)道認(rèn)

17、為，其血栓和或狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。可能減少今后同側(cè)上肢制作永久性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率。頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重疊情況中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)建議有條件的單位采用超聲波引導(dǎo)穿刺插管，或者超聲波定位穿刺插管；特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng)直或以往有頸部手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)使用超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。超聲引導(dǎo)置管技術(shù)優(yōu)勢(shì)能快速定位可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周?chē)M織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度

18、，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測(cè)可提高并發(fā)癥的早期診斷B超引導(dǎo)穿刺B超引導(dǎo).mp4CathetersPtCatheterSystems(CPG2.4)BasicPrinciples【基本原則】2006QDOQICPG2.4Longtermcathetersystems—tunneledcuffedcatheters(TCCs)tunneledptcathetersyste

19、ms—shouldhavetheirtipswithintherightatriumconfirmedbyfluoscopyfoptimalflow.【長(zhǎng)期導(dǎo)管系列――隧道滌綸套導(dǎo)管（TCCs）和隧道pt導(dǎo)管系統(tǒng)，應(yīng)該用透視方法確定管尖位置在右心房?jī)?nèi)，以保證理想血流。】Longtermcathetersptcathetersystemsifpossibleshouldnotbeplacedonthesamesideasamaturing

20、AVaccess.【可能的情況下，長(zhǎng)期導(dǎo)管和導(dǎo)管pt系統(tǒng)不應(yīng)該與成熟中的動(dòng)靜脈瘺同側(cè)】Femalcathetersshouldbeasuitablelengthtodeliverhighvolumeflowbepositionedtominimizerecirculation.OnethatdoesnotreachtheIVCfrequentlycannotdeliver300mLmin.Longercatheters(24to31cm

21、)aremelikelytoreachthedesiredpositionalthoughthereismeresistancefromthecatheterlength.【股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該有合適的輸送長(zhǎng)度以輸送高流量血液和將再循環(huán)減到最小。不能達(dá)到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300mlmin的血流。更長(zhǎng)的導(dǎo)管(24to31cm)更易達(dá)到理想的位置，盡管這樣會(huì)因?qū)Ч茌^長(zhǎng)而產(chǎn)生更多阻力。】帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管特點(diǎn)雙腔、“滌綸套”導(dǎo)管柔

22、軟、易彎曲材料（硅脂）首選置入頸內(nèi)靜脈外科手術(shù)置入（插管困難時(shí)偶爾使用）導(dǎo)管經(jīng)皮膚下隧道進(jìn)入血管管前端在右心房（有爭(zhēng)議）置入后行胸部X光檢查確認(rèn)管尖位置組織生長(zhǎng)入滌綸套套管里達(dá)到固定導(dǎo)管目的滌綸套使細(xì)菌不易通過(guò)皮下隧道慢性透析使用帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)血栓細(xì)菌性栓塞盡管與無(wú)滌綸套導(dǎo)管相比感染發(fā)生較少，但是仍可見(jiàn)出口感染優(yōu)點(diǎn)可以立即使用透析時(shí)不需要靜脈穿刺等待內(nèi)瘺成熟或內(nèi)瘺再造的患者可用于不適合內(nèi)瘺或人造血管的患

23、者幼童糖尿病患者過(guò)度肥胖使用時(shí)間長(zhǎng)于人造血管1、不能建立瘺管并短期內(nèi)不能進(jìn)行腎移植的患者2、腎移植前過(guò)渡期的患者3、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者4、長(zhǎng)久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者（不建議內(nèi)瘺手術(shù)）6、低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者7、個(gè)別害怕反復(fù)血透穿刺的患者帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)癥帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管的發(fā)展StaggeredTip→SplitTipDual

24、Catheter→→Spiral－ZTip(TalPALINDROME)新HemoSplit末端分叉設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)導(dǎo)管末端360側(cè)孔為透析提供額外的血流通路，可減少動(dòng)脈血流不足的危險(xiǎn)普通階梯式導(dǎo)管易產(chǎn)生吸附效果導(dǎo)管會(huì)吸附在血管壁上新型導(dǎo)管TalPalindrome14.5Fr配套單向閥安全撕脫鞘對(duì)稱螺旋“Z”形管尖；2004年美國(guó)醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)大獎(jiǎng)：導(dǎo)管正反接時(shí)再循環(huán)率小于5％激光切槽：自我沖刷，防血栓，防貼壁，減少感染Carbothane材料(

25、聚碳酸酯基聚氨酯)抗打折性能優(yōu)異管徑為14.5Fr，血流量可達(dá)450mlmin單向閥安全撕脫鞘單向閥撕脫鞘技術(shù):預(yù)防空氣栓塞，減少出血可滑動(dòng)閥門(mén):使用方便，不影響手術(shù)操作PTFE材料:光滑，易撕脫鎖環(huán):允許擴(kuò)張器在鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)和固定表面光滑:插入阻力小撕脫鞘柄:容易持握和撕脫帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管兩大臨床挑戰(zhàn)|血栓形成40%導(dǎo)管失敗的原因歸因于靜脈血栓和纖維蛋白鞘形成約17%33%的導(dǎo)管因血栓形成而拔管血栓形成導(dǎo)致血流不足，透析時(shí)間

26、延長(zhǎng)和費(fèi)用增加導(dǎo)管表面細(xì)菌生長(zhǎng)插管部位周?chē)钠つw是中心靜脈導(dǎo)管最常見(jiàn)的細(xì)菌生長(zhǎng)源頭皮膚的細(xì)菌定植在中心靜脈導(dǎo)管后，形成菌膜并最終引起導(dǎo)管相關(guān)性感染皮膚出口部位感染的拔管率高達(dá)50%，如發(fā)生隧道感染，拔管率更高至70%肝素涂層PalindromeEmerald銀離子涂層PalindromeRuby肝素＋銀離子涂層PalindromeSAPPHIRE第四代長(zhǎng)期透析導(dǎo)管：帶涂層帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管位置示意圖“cuffs”滌綸套經(jīng)頸內(nèi)

27、靜脈法:利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時(shí)性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈經(jīng)頸外靜脈法、經(jīng)鎖骨下靜脈法、經(jīng)股靜脈法（少用）帶“滌綸套”的中心靜脈留置導(dǎo)管的置管方法置管流程置管即刻并發(fā)癥1、出血血腫血腫形成原因：意外傷及動(dòng)脈系統(tǒng)損傷靜脈分支穿刺進(jìn)針次數(shù)太多滲血明顯；局部沒(méi)有很好壓迫凝血功能障礙肝素使用太多處理少量出血壓迫止血誤入動(dòng)脈要慎重處理在充分準(zhǔn)備下控制血壓小心拔出良好壓迫止血必要時(shí)需外科手術(shù)修補(bǔ)腹膜后血腫為股靜脈插管時(shí)最有危險(xiǎn)性的嚴(yán)

28、重并發(fā)癥，如果穿刺插管在腹股溝韌帶上方，很可能發(fā)生此并發(fā)癥。此并發(fā)癥的最初臨床懷疑點(diǎn)是無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。此時(shí)應(yīng)警覺(jué)這種并發(fā)癥的可能性，必須進(jìn)行超聲波檢查以便明確。置管即刻并發(fā)癥2、血(氣)胸：當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈偶爾被損傷時(shí)，可發(fā)生血胸，如病人有凝血功能障礙，可發(fā)生大量出血，尿毒癥病人血小板功能異常也可能加重這種并發(fā)癥。發(fā)生這種嚴(yán)重并發(fā)癥，最好的處理辦法是在患側(cè)放置一根大口徑的胸腔閉式引流管。必須注意引流導(dǎo)管的位置要低于胸腔，口徑要夠

29、粗；做好心胸外科手術(shù)的準(zhǔn)備，如果出血不止或出血量大，必須開(kāi)胸止血。置管即刻并發(fā)癥3、一過(guò)性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟部分可緩解與原發(fā)病有關(guān)可使用抗心律失常藥物應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備充分操作輕柔置管即刻并發(fā)癥4、氣管胸膜損傷：鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，如果位置太靠?jī)?nèi)，則可能發(fā)生這種并發(fā)癥，如病人主訴他(她)的胳臂在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)刺痛感，必須停止穿刺，并拔除穿刺針，頸內(nèi)靜脈穿刺極少出現(xiàn)這種并發(fā)癥。5、胸導(dǎo)管損傷：左

30、側(cè)頸內(nèi)或左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺可能出現(xiàn)。置管即刻并發(fā)癥6、空氣栓塞特別是操作不熟練的醫(yī)生，尤應(yīng)注意這一點(diǎn)；如病人突發(fā)低血壓、紫紺、咳嗽等急性缺氧癥狀，必須懷疑空氣栓塞；如發(fā)生空氣栓塞，病人須立即左側(cè)臥位，頭低腳高體位，防止空氣從心臟右心房排出，避免重要臟器空氣栓塞，高純度氧或100%氧氣治療可加速空氣中氮?dú)馕杖胙汉椭車(chē)M織，重吸收后就減少栓塞空氣的體積，并且加快正常血液循環(huán)的再建立。置管即刻并發(fā)癥7、其它：臂叢損傷、心包積氣和心包填塞、

31、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、甚至導(dǎo)引鋼絲掉入血管內(nèi)等。導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率2070%，血管狹窄3050%，鎖骨下靜脈置管最易發(fā)生.KDOQI推薦尿激酶溶栓方案1、抽吸堵塞導(dǎo)管，去除肝素2、1ml尿激酶5000uml注入堵塞導(dǎo)管3、用生理鹽水填充導(dǎo)管剩余部分4、每隔10min，追加生理鹽水0.3ml，共2次，將尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端5、抽吸導(dǎo)管6、必要時(shí)，重復(fù)上述步驟血管狹窄可導(dǎo)致同側(cè)上肢靜脈回流障礙，

32、若是同側(cè)上肢制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋，則會(huì)有重要的臨床意義，可引起同側(cè)上肢嚴(yán)重水腫，又會(huì)影響瘺管的打針穿刺，同時(shí)也可導(dǎo)致血透時(shí)靜脈壓增高和再循環(huán)增加?？梢圆捎们蚰覕U(kuò)張和血管成形術(shù)。導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥2.感染出口感染皮下隧道感染透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)短期無(wú)隧道經(jīng)皮導(dǎo)管菌血癥發(fā)生率310%CRBSI隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，4d明顯增加股靜脈1W—10%鎖骨下靜脈3W—8%(頸內(nèi)與

33、鎖骨下相似)臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，

34、但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管.防治:無(wú)菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無(wú)菌技術(shù)。嚴(yán)格的無(wú)菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)

35、的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法?？股厥褂冒喂軐?dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.導(dǎo)管功能障礙早期：機(jī)械因素(位置、打折、固定太緊)放置中央靜脈導(dǎo)管后做胸部X線檢查的理由就是檢查留置導(dǎo)管的位置。處理:調(diào)整位置、拔管、換管導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.導(dǎo)管功能障礙晚期：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓形成或狹窄、導(dǎo)管外鞘或內(nèi)鞘形成(纖維附著與導(dǎo)管內(nèi)外)纖維蛋白鞘的形成導(dǎo)管留置遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.導(dǎo)管功能障礙處理下機(jī)正確封管定期尿激酶封管及滴管調(diào)

36、整及更換導(dǎo)管問(wèn)題如何根本解決？解決辦法：提前內(nèi)瘺手術(shù)，避免插管！CKD管理——我們的探索20140823創(chuàng)建CKD管理中心截止5月底納入CKD患者300余例小結(jié)1、中心靜脈穿刺是腎科／透析中心醫(yī)生的基本功；是搶救尿毒癥透析／中毒等病人的先決條件；2、優(yōu)良的中心靜脈穿刺技術(shù)，也是留置長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管手術(shù)的前提，否則，不能完成手術(shù)；3、不同部位中心靜脈穿刺，需要很好選擇，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和利益的最大平衡；4、超聲引導(dǎo)穿刺安全、準(zhǔn)確推薦有條件的醫(yī)院使用