基于CTA計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影三維重建的Corona Mortis動(dòng)脈解剖學(xué)研究及其臨床意義.pdf

1、研究背景:
　　 Corona Mortis動(dòng)脈，即異常閉孔動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈系統(tǒng)和閉孔動(dòng)脈之間的吻合支動(dòng)脈，位于恥骨上支的腹側(cè)壁。由于在骨盆髖臼手術(shù)或是骨盆髖臼骨折中一旦損傷該血管，可能導(dǎo)致大出血以及難以控制的繼發(fā)性出血，因此它又被形象的稱為死亡之冠(crown of death)動(dòng)脈。
　　 近些年，有十多位學(xué)者對(duì)Corona Mortis動(dòng)脈進(jìn)行了報(bào)道。對(duì)于Corona Mortis動(dòng)脈的研究，大多數(shù)學(xué)者都是借助于解剖

2、學(xué)方法，該方法客觀性強(qiáng)、直觀的優(yōu)點(diǎn)，可以直視到血管的走形和位置毗鄰，但是由于尸源緊張，采用解剖學(xué)方法難以進(jìn)行大樣本量的研究，而且解剖學(xué)方法不能反應(yīng)活體下動(dòng)脈的生理狀態(tài)。還有學(xué)者采用腹腔鏡、數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影斷層圖像CTA(Computed TomographyAngiography，CTA)對(duì)其進(jìn)行研究，雖然目前血管造影是血管影像學(xué)檢查的金標(biāo)

3、準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)檢查、費(fèi)用昂貴，圖像受前后方位血管相互重疊的影響，對(duì)血管解剖情況的了解干擾較大，而且并發(fā)癥較多，除此之外，DSA及腹腔鏡兩種檢查方法往往都只是涉及一側(cè)的半骨盆，無(wú)法進(jìn)行左右兩側(cè)半骨盆存在率的對(duì)比。另外一個(gè)重要原因是此兩種方法均具有創(chuàng)傷性，在科學(xué)研究方面受到倫理學(xué)的制約。近年來(lái)，隨著CT設(shè)備及相關(guān)重建軟件的革新，CTA作為一種無(wú)創(chuàng)、快速的血管檢查技術(shù)已在臨床上得到了廣泛的運(yùn)用，具有較大的科研及臨床價(jià)值，國(guó)外已有學(xué)者將其應(yīng)用于

4、CMA的研究。根據(jù)我們的檢索，目前針對(duì)中國(guó)人CMA的研究方法限于解剖學(xué)和腹腔鏡檢查兩種方法，極少有學(xué)者采用CTA方法對(duì)其進(jìn)行研究。
　　 骨盆骨折常合并有較高的死亡率(6.4％-12％)，而死亡率又主要取決于合并傷的嚴(yán)重程度，幾乎其中一半的骨盆骨折病人的死亡都是由出血造成的。骨盆骨折可能伴發(fā)致命性的大出血，通常涉及髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，包括骶外側(cè)支、髂腰支、閉孔支、膀胱支以及臀上支血管，而Corona Mortis動(dòng)脈作為閉孔動(dòng)脈的變

5、異支也是其中一個(gè)潛在的極其危險(xiǎn)的出血源。同樣，對(duì)于骨盆髖臼的手術(shù)，無(wú)論是應(yīng)用對(duì)于髂腹股溝入路還是Stoppa入路，Corona Mortis動(dòng)脈也是一極為重要的血管。對(duì)于髂腹股手術(shù)入路，手術(shù)中術(shù)者往往都是對(duì)于髂外血管和股神經(jīng)的解剖位置都比較了解，操作中能夠很好保護(hù)，一般不會(huì)造成損傷，然而由于Corona Mortis動(dòng)脈是變異血管，其解剖形態(tài)并不為多數(shù)醫(yī)生所熟知，因此術(shù)中術(shù)者在恥骨上支區(qū)域操作時(shí)又未考慮Corona Mortis動(dòng)脈存在

6、的可能，那么極有可能損傷到該血管而導(dǎo)致大出血，且該動(dòng)脈走形于恥骨上支表面，向下進(jìn)入閉孔環(huán)與閉孔動(dòng)脈構(gòu)成吻合支，如若損傷，將會(huì)導(dǎo)致頑固性的大出血。雖然改良Stoppa入路可以很好的顯露和處理Corona Mortis血管，但是術(shù)者一定要清楚該血管的解剖位置，以及術(shù)中的危險(xiǎn)區(qū)域。術(shù)中在劈開(kāi)腹直肌打開(kāi)腹膜外間隙后，為了避免腹膜的損傷，我們往往都是沿著骨折血腫向深部分離，此時(shí)就很有可能遇到Corona Mortis血管。而且，該血管鄰近四方區(qū)，

7、由閉孔筋膜固定，有時(shí)可被血腫覆蓋或包裹，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，一旦發(fā)現(xiàn)要立即對(duì)其分離并結(jié)扎。
　　 近些年，數(shù)字骨科學(xué)作為一門新興學(xué)科得到了良好的發(fā)展，已經(jīng)成為了一個(gè)前沿的學(xué)科，它為骨科學(xué)的研究提供了一種新的有效的便利方法，無(wú)論是在骨科臨床手術(shù)的個(gè)性化設(shè)計(jì)方面還是解剖結(jié)構(gòu)的研究方面，數(shù)字骨科都起到了重要作用。數(shù)字骨科具有可重復(fù)性強(qiáng)，樣本量大，三維立體可視化好，個(gè)性化等的優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)三維空間內(nèi)觀察和研究人體骨骼和血管的解剖形態(tài)，即使是

8、骨盆這樣解剖結(jié)構(gòu)如此復(fù)雜的人體結(jié)構(gòu)，利用先進(jìn)的影像檢查設(shè)備和數(shù)字骨科學(xué)軟件，我們也可以獲得其完整且高度仿真的三維解剖圖像。醫(yī)學(xué)影像互交控制系統(tǒng)(Mimics10.01)是數(shù)字骨科軟件中應(yīng)用最多的一個(gè)，在骨科領(lǐng)域，很多學(xué)者將該軟件用于骨組織的研究中，然而極少有學(xué)者將其應(yīng)用于骨科相關(guān)血管的研究之中，本研究將CT檢查與Mimics軟件相結(jié)合，建立大量精確的三維數(shù)字模型，且成功構(gòu)建了三維可視化的Corona Mortis動(dòng)脈圖像。本研究旨在利用

9、Mimics10.01軟件對(duì)骨盆CTA原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，分析80例中國(guó)人(160例半骨盆)CMA的存在率、起源、位置以及其存在率與年齡的關(guān)系，為骨盆髖臼骨折手術(shù)的髂腹股溝和Stoppa入路提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　 研究目的:
　　 1、運(yùn)用Mimics10.01軟件對(duì)腹主動(dòng)脈CTA原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。
　　 2、在三維重建圖像上觀察Corona Mortis動(dòng)脈的存在率、起源、走行，并利用Mimics軟件測(cè)量

10、其經(jīng)過(guò)恥骨上支的交點(diǎn)到恥骨聯(lián)合邊緣的距離，為骨盆髖臼的髂腹股溝和Stoppa手術(shù)入路提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　 3、探討Corona Mortis動(dòng)脈存在率與年齡的關(guān)系。
　　 4、探討腹主動(dòng)脈CTA檢查作為骨盆髖臼前方入路術(shù)前檢查的應(yīng)用價(jià)值和意義。
　　 材料與方法:
　　 一、數(shù)據(jù)獲取及三維重建模型的構(gòu)建
　　 2010年12月至2012年5月收集80例（160個(gè)半骨盆）于我院影像中心行腹主動(dòng)脈C

11、TA檢查（限于下腹段和盆腔段）的患者CTA原始數(shù)據(jù)(.DICOM格式)，所有病例均無(wú)骨盆及腹部外傷病史，男34例，女46例;年齡為19～84歲，平均47.21歲;其中年齡≤50歲49例，＞50歲31例。本組資料中，43例患者因婦科疾病，22例因下肢血管病變，15例因骨科疾病行CTA檢查。所用設(shè)備:德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的雙源CT(SOMATOM Definition)，造影劑選用非離子對(duì)比劑(iopromide，Ultravist370，B

12、ayer Schering Pharma, Berlin-Wedding，Germany)優(yōu)維顯(370 mgL/mL，德國(guó)先靈廣州藥業(yè)有限公司)。掃描條件:電壓為120kV,管電流320mA，掃描層厚為5mm，層間距為5mm，512×512矩陣。
　　 二、包含盆腔動(dòng)脈的骨盆三維重建模型的構(gòu)建
　　 將CTA原始數(shù)據(jù)以.DICOM格式導(dǎo)入個(gè)人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，利用醫(yī)學(xué)影像互交式控制系統(tǒng)（Mimics10.01，比利時(shí)），界定

13、閾值（Thresholding）為110 Hu～1593 Hu，然后采用區(qū)域增長(zhǎng)（Region growing）進(jìn)行三維重建。
　　 三、于骨盆三維重建模型上觀察Corona Mortis動(dòng)脈
　　 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為在骨盆三維重建模型上可清晰觀察到腹壁下動(dòng)脈，對(duì)于納入研究的病例，觀察跨越恥骨上支表面進(jìn)入閉孔的動(dòng)脈（Corona Mortis動(dòng)脈），記錄該動(dòng)脈的起源，走形及支數(shù)。
　　 四、測(cè)量Corona Mor

14、tis動(dòng)脈的位置
　　 利用Mimics軟件中的Measure3D Distance功能測(cè)量Corona Mortis動(dòng)脈跨越過(guò)恥骨上支的交點(diǎn)到恥骨聯(lián)合邊緣的距離，并記錄結(jié)果。
　　 五、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)比較左、右兩側(cè)，男、女之間及≤50歲組與＞50歲組間半骨盆Corona Mortis動(dòng)脈的存在率，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)

15、果:
　　 重建后的盆腔三維動(dòng)脈血管圖像可顯示完整光滑的盆腔動(dòng)脈系統(tǒng)，能夠很好的顯示髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈以及其它們的一級(jí)分支動(dòng)脈，還可明確地看到腹壁下動(dòng)脈及異常閉孔動(dòng)脈的走形和起源，除此之外，還可以對(duì)三維圖像進(jìn)行任意的調(diào)整大小，并可進(jìn)行全方位多角度旋轉(zhuǎn)以便于觀察。
　　 160個(gè)半骨盆中發(fā)現(xiàn)了29條Corona Mortis動(dòng)脈，存在率為18.1％(29/160)，其中左側(cè)14條(14/80，17.5％)，右側(cè)15條(1

16、5/80，18.8％)。女性患者中共發(fā)現(xiàn)16例(16/92，17.4％)，男性患者中發(fā)現(xiàn)13例(13/68，19.1％)。左、右兩側(cè)(x2=0.042，P=0.837)及男、女之間(x2=0.079，P=0.779) Corona Mortis動(dòng)脈存在率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Corona Mortis動(dòng)脈在≤50歲組中存在率為14.3％(14/98)，在＞50歲組中存在率為24.2％共(15/62)，兩年齡組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x

17、2=2.512，P=0.113)。該動(dòng)脈均起自于腹壁下動(dòng)脈，跨過(guò)恥骨上支表面垂直向下走行進(jìn)入閉孔，其經(jīng)過(guò)恥骨上支的交點(diǎn)至恥骨聯(lián)合上邊緣的距離平均為(53.70±4.00) mm。
　　 結(jié)論:
　　 1、經(jīng)Mimics軟件處理后的骨盆CTA三維重建上可以清晰的、立體地觀察到Corona Mortis動(dòng)脈的分布及其走形，為臨床游離分離結(jié)扎該動(dòng)脈提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。
　　 2、經(jīng)髂腹股溝和Stoppa手術(shù)入路行骨盆髖臼手