肩胛骨的臨床解剖學(xué)研究.pdf

1、目的和意義 肩胛骨為-扁寬形不規(guī)則骨，呈不規(guī)整三角形，分二面三緣，前面微凸，與胸后上壁相適應(yīng)，不僅有保護(hù)胸腔的作用，還有固定上肢的作用。在上臂上舉整個(gè)過程中，2/3的活動(dòng)發(fā)生在肩關(guān)節(jié)，1/3的活動(dòng)發(fā)生于肩胛胸壁之間。肩胛胸壁之間雖不具備典型的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，但卻提供相當(dāng)于關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。從肩胛骨功能及其肌肉附著分布上看，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，故骨質(zhì)最堅(jiān)強(qiáng)，該兩處的骨嵴長而堅(jiān)硬．對肩胛骨的活動(dòng)起到最大的支撐作用，肩胛

2、骨的上緣雖骨質(zhì)薄而短，因有喙突的加強(qiáng)，對肩胛骨有較大的支撐作用。肩胛骨的一般性的解剖學(xué)測量已有足夠的數(shù)據(jù)，但是缺乏大樣本的密切結(jié)合臨床的應(yīng)用解剖學(xué)研究。近年來肩胛骨手術(shù)年手術(shù)量有不斷增加的趨勢；針對肩胛骨的手術(shù)入路也在不斷的改進(jìn)和完善。但是，各種手術(shù)入路對肩胛骨及其血供的影響尚缺乏深入研究，缺乏大樣本的密切結(jié)合臨床的應(yīng)用解剖學(xué)研究，不同疾病手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)病變的部位和手術(shù)者的習(xí)慣，缺乏明確的解剖學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)在對肩胛骨的研究僅限于外在

3、形態(tài)，本文研究了肩胛骨的詳細(xì)外形、血供特點(diǎn)及肩胛骨血供的起源、行徑、分型、管徑、分布規(guī)律。在臨床上，肩胛骨的骨折、腫瘤、發(fā)育異常及肩關(guān)節(jié)脫位等常用手術(shù)的方式的治療，就對肩胛骨的詳細(xì)外形及血供特點(diǎn)的臨床解剖學(xué)研究提出了更高的要求，本研究可以有助于我們加深對肩胛骨血供的了解，以便于肩胛骨手術(shù)的處理。 方法 1．隨機(jī)抽取50側(cè)(左28，右22)成人肩胛骨干燥標(biāo)本，標(biāo)本完整無缺損，首先觀測標(biāo)本的大體形態(tài)特征，然后用千分尺測量其長

4、度和厚度，精確到0.1mm，用角度儀測量其角度，精確到1°。所有標(biāo)本都是同一個(gè)人用同樣的游標(biāo)卡尺測量。 2．選用20具經(jīng)防腐固定處理的成人尸體標(biāo)本(男12，女8)，經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠，所有標(biāo)本均無畸形、骨折、感染及腫瘤，亦無肩胛骨手術(shù)史。解剖器械1套，游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm)，量角器，直尺等測量工具，解剖暴露肩胛骨的肩胛上動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈，觀察測量了肩胛骨的血供情況及肩胛骨血供的起源、行徑、分型、管徑、分布規(guī)

5、律。用游標(biāo)卡尺(精確到0.1mm)測量肩胛骨供血血管的外徑。 3．選取1具新鮮成人尸體標(biāo)本，經(jīng)腹主動(dòng)脈灌注聚苯乙烯(PS)，在鑄型標(biāo)本上觀察肩胛骨的動(dòng)脈的分支、分布及吻合。 4．回顧分析2003年1月至2007年1月收治的25例經(jīng)手術(shù)治療的肩胛骨骨折的臨床資料，根據(jù)Hardegger的分型方法，體部骨折18例，肩胛頸部骨折12例，肩胛盂緣骨折5例，肩胛盂窩骨折3例，肩胛岡骨折9例，肩峰骨折6例，喙突骨折5例，其中混合型骨

6、折18例，伴有合并損傷16例，采用重建鋼板及拉力螺釘?shù)姆椒ㄐ泄钦蹆?nèi)固定。 結(jié)果 1．解剖學(xué)研究 1．1肩胛骨是塊前凹的不規(guī)則的三角形骨，后面被肩胛岡分為上下兩部分，岡上窩及岡下窩骨質(zhì)最薄弱，在肩胛岡根部上面，有一個(gè)滋養(yǎng)孔，比較恒定，直徑大約2mm。肩胛骨大部分被肌肉包繞，其在肩部功能重要，是連接軀干和上肢的重要結(jié)構(gòu)。 1．2肩胛骨的相關(guān)重要結(jié)構(gòu)測量值包括：肩胛骨的長度為154.7±10.7mm，肩胛骨內(nèi)緣

7、中點(diǎn)處的厚度(距內(nèi)緣0.5cm為3.6±0.7mm，肩胛盂下1cm、2cm、4cm(距外緣0.5cm)的厚度為14.0±2.1mm、9.5±1.9mm、8.8±2.6mm，距肩胛盂0.5cm、1cm、2cm處的肩胛盂頸厚度為23.1±3.4mm、18.1±1.8mm、13.5±1.5mm，肩胛盂的前后徑厚度(28.3±2.7)mm，肩胛盂的上下徑厚度(39.2±2.4)mm，肩胛岡內(nèi)側(cè)4cm、8cm的厚度為3.1±3.4mm、34.3±

8、1.7mm，肩峰的厚度(內(nèi)前1cm)為7.4±1.1mm，肩盂傾角為18.8±2.3°。 1.3肩胛骨的血液供應(yīng)來源于肩胛上動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈，彼此互相吻合，其中肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣分別有肩胛上動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈供血。肩胛骨的血供屬于彌散型供血，血供豐富，肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣等每個(gè)區(qū)域都有一條主要的供血?jiǎng)用}供應(yīng)，但是動(dòng)脈之間都有交通。 2.肩胛骨骨折的手

9、術(shù)治療25例肩胛骨骨折，損傷后7天內(nèi)手術(shù)12例，3周內(nèi)手術(shù)7例，3周以上手術(shù)6例。手術(shù)顯露：①后上入路6例，用于處理肩峰，盂窩上半骨折。②后方入路12例，用于處理體部，肩胛岡，盂窩及肩胛頸骨折。③前方入路5例，用于處理喙突和盂緣前部骨折。④前后聯(lián)合入路2例。本組肩胛骨體部骨折應(yīng)用重建鋼板固定14例，肩盂骨折可吸收螺釘固定4例，拉力螺釘固定3例；肩胛頸骨折重建鋼板固定8例，經(jīng)肩胛岡拉力螺釘懸吊固定4例；喙突骨折拉力螺釘固定5例；肩峰骨折斜

10、"6"形鋼板固定3例，拉力螺釘固定3例；肩胛岡骨折重建鋼板固定3例，張力帶鋼絲固定1例。15例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間10∽25個(gè)月，平均16.5個(gè)月，根據(jù)Rowe的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)ll例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.6％。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：切口感染1例，肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，肩關(guān)節(jié)外展受限肌力減弱2例。 結(jié)論 1.肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，呈不規(guī)整三角形，分二面三緣，前面微凸，與胸后上壁相適應(yīng)，不僅有保護(hù)胸

11、腔的作用，還有固定上肢的作用。從肩胛骨功能及其肌肉附著分布上看，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，故骨質(zhì)最堅(jiān)強(qiáng)，該兩處的骨嵴長而堅(jiān)硬.對肩胛骨的活動(dòng)起到最大的支撐作用，肩胛骨的上緣雖骨質(zhì)薄而短，因有喙突的加強(qiáng)，對肩胛骨有較大的支撐作用。頸部骨折多由肱骨傳導(dǎo)來的間接暴力所致，該處骨折多為嵌插性和粉碎性，體部骨折多為直接暴力所致，因肩胛骨前后均有肌肉保護(hù)，多無明顯骨折移位。當(dāng)暴力足夠大時(shí)可致移位。肩胛骨后面被肩胛岡分為兩部分，崗上窩和岡下窩骨

12、質(zhì)最薄，有時(shí)呈透明狀，骨折時(shí)呈粉碎性，此處無法放置固定物。 2．肩胛骨的外緣及肩胛盂處有足夠的骨量可以支持內(nèi)固定物的植入，如螺釘、鋼針、鋼絲及鋼板等，內(nèi)固定物的應(yīng)用有助于穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)脫位。肩胛岡內(nèi)側(cè)4cm、8cm的厚度為3.1±3.4mm、34.3±1.7mm，肩峰的厚度(內(nèi)前1cm)為7.4±1.1m，因此也可以行內(nèi)固定物的植入，用于治療肩胛岡及肩峰處的骨折。肩胛骨的的內(nèi)外側(cè)緣及肩胛岡構(gòu)成了整個(gè)肩胛骨的支撐系統(tǒng)。對肩

13、胛骨頸部骨折，其外緣骨嵴極適用于安置內(nèi)固定物，且手術(shù)顯露較內(nèi)緣容易。盡管頸部骨折有多種內(nèi)固定物可供選擇，除盂窩處小骨折外，用單一螺釘內(nèi)固定效果不佳，該處骨折位置深，即使骨折也可良好復(fù)位，但沿該處致密骨嵴穿針或螺釘不易控制方向，而它處骨質(zhì)薄弱，螺釘不能有效地使骨折塊固定。同時(shí)，頸部骨折多系嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后用單一螺釘固定勢必會(huì)造成頸部變短，骨折也難以良好對位，故鋼板在該處可起到對骨折拉攏或支撐作用。 3．肩盂傾角為

14、13.3°±6.1°，范圍是1°～22°，均為后傾，此角度對于肩胛骨頸部骨折內(nèi)固定物的植入方向有重要的意義。 4．肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣分別有肩胛上動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈供血。肩胛骨的血供屬于彌散型供血，血供豐富，肩胛岡及其肩胛岡上窩、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣等每個(gè)區(qū)域都有一條主要的供血?jiǎng)用}供應(yīng)，但是動(dòng)脈之間都有交通。 5．肩胛岡、肩胛骨內(nèi)緣和肩胛骨外緣分別可以做肩胛上動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)