晚期腎癌TKI治療相關(guān)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、酪氨酸激酶抑制劑(TKI)能使晚期腎癌患者不同程度臨床獲益，但目前尚缺乏能夠準(zhǔn)確評估患者療效及預(yù)后的臨床和分子生物學(xué)指標(biāo)。而且毒副反應(yīng)引起的停藥、減藥也可能增加患者治療失敗的風(fēng)險。此外，臨床上缺乏更加精確有效的病情評估及監(jiān)測手段。故本研究對我中心TKI治療的晚期腎癌患者進(jìn)行相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，分析患者的臨床結(jié)果及影響預(yù)后的因素，探討CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3這4種缺氧相關(guān)蛋白作為患者療效與預(yù)后標(biāo)志物的臨床價值

2、;通過分析血藥濃度與毒副反應(yīng)的相關(guān)性，初步探討血藥濃度監(jiān)測對TKI治療晚期腎癌的臨床意義;并對SET-iFISH技術(shù)檢測腎癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)的可行性進(jìn)行初步研究，為CTC檢測在腎癌的診斷及分子靶向藥物治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　第一部分、TKI治療晚期腎癌的臨床結(jié)果與相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測
　　目的:回顧性研究我中心TKI治療晚期腎癌患者的臨床結(jié)果，分析影響預(yù)后的因素，并探討CAIX、HIF-2α、VEGF

3、R-2和VEGFR-3作為患者療效與預(yù)后標(biāo)志物的臨床價值。
　　材料和方法:對242例接受TKI治療的晚期腎癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，采用Kaplan-Meier法計算患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)。應(yīng)用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險模型分析患者PFS和OS的影響因素，并對其中57例腎透明細(xì)胞癌(ccRCC)的組織標(biāo)本進(jìn)行CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3免疫組化檢測，分析這4種缺氧相關(guān)蛋白

4、的表達(dá)情況與患者療效和預(yù)后的相關(guān)性。
　　結(jié)果:本組患者中位PFS為11.4個月，中位OS為24.2個月，客觀緩解率為14.8％，疾病控制率為82.6％。多因素Cox比例風(fēng)險模型評估顯示高ECOG評分、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移是患者TKI治療后影響PFS和OS的獨(dú)立危險因素。CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3在ccRCC中均有不同程度表達(dá)，VEGFR-3表達(dá)陽性的患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（p=0.0433）。4種蛋白在

5、ccRCC中的表達(dá)情況與患者的PFS及最佳RECIST療效反應(yīng)無顯著性相關(guān)。ccRCC的病理Furman分級是影響患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險因素(HR:2.141，95％ CI:1.222-3.752, p=0.0078)。
　　結(jié)論:TKI治療能使晚期腎癌患者不同程度臨床獲益。腎癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與ccRCC中VEGFR-3的表達(dá)情況相關(guān)，但是通過檢測ccRCC組織中CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3的表達(dá)情

6、況尚不能作為晚期腎癌患者TKI治療療效和預(yù)后的指標(biāo)。患者的預(yù)后與體能狀態(tài)、是否發(fā)生淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移以及腫瘤的分化程度相關(guān)。
　　第二部分、TKI血藥濃度與毒副反應(yīng)的相關(guān)性
　　目的:分析索拉非尼和舒尼替尼相關(guān)的毒副反應(yīng)對治療及預(yù)后的影響。進(jìn)一步研究血藥濃度與治療時藥物毒副反應(yīng)的相關(guān)性，初步探討血藥濃度監(jiān)測的臨床意義。
　　材料和方法:分別分析164例索拉非尼和78例舒尼替尼治療的晚期腎癌患者的毒副反應(yīng)對藥物治療劑量的影響

7、，以及與PFS、OS的相關(guān)性。進(jìn)一步用液相色譜-質(zhì)譜/質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(LC-MS/MS)檢測門診32例索拉非尼（69份血樣）和23例舒尼替尼（41份血樣）治療患者的血漿藥物穩(wěn)態(tài)谷值濃度（Ctrough，ss），分析索拉非尼、舒尼替尼及活性代謝產(chǎn)物(SU12662)的Ctrough，ss與患者毒副反應(yīng)的相關(guān)性。
　　結(jié)果:分別有14.6％和62.8％服用索拉非尼和舒尼替尼治療的患者因毒副反應(yīng)而劑量減量，但均未影響患者的總體PFS和OS

8、。服用索拉非尼出現(xiàn)高血壓的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險相對降低（HR:0.37，95％ CI:0.16-0.84，p=0.0177）。門診服用索拉非尼和舒尼替尼患者的Ctrough，ss存在較大的個體差異(CV=56.0％，CV=56.4％)。服用索拉非尼患者發(fā)生2級以上HFS的Ctrough，ss高于2級以下的患者;發(fā)生脫發(fā)患者Ctrough，ss高于無脫發(fā)患者;受試者工作特征曲線(ROC)顯示索拉非尼的最佳臨界濃度預(yù)測HFS≥2級和發(fā)生脫發(fā)的

9、Ctrough,ss分別為2669 ng/ml和4589 ng/ml。服用舒尼替尼發(fā)生高血壓的患者舒尼替尼和總藥物Ctrough,ss均高于未發(fā)生高血壓患者;ROC顯示舒尼替尼和總藥物最佳臨界濃度預(yù)測高血壓發(fā)生的Ctrough，ss為54.8 ng/ml和73.7ng/ml。
　　結(jié)論:因TKI毒副反應(yīng)引起的劑量減量未影響患者的總體預(yù)后。脫發(fā)和HFS的發(fā)生與索拉非尼的血藥濃度相關(guān)，高血壓的發(fā)生與舒尼替尼的血藥濃度相關(guān)。服用TKI治

10、療的門診患者血藥濃度存在較大的個體差異，TKI血藥濃度監(jiān)測對患者的個體化治療具有潛在的臨床價值，但還需要更多的藥代動力學(xué)研究支持。
　　第三部分、SET-iFISH技術(shù)檢測腎癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞的研究結(jié)果
　　目的:初步探索SET-iFISH技術(shù)檢測腎癌患者外周血CTC的可行性，并為CTC檢測在腎癌診斷及分子靶向藥物治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　材料和方法:選取9例各期腎癌患者（2例T4N1 M0，1例T3cN0

11、M0，1例T2aN0M0，1例T1bN0M0，3例T1aN0M0，1例TxN0M1）和1例腎結(jié)石患者作為陰性對照，采取外周血7.5ml。用磁珠偶聯(lián)的抗白細(xì)胞表面標(biāo)記物CD45的單克隆抗體標(biāo)記白細(xì)胞，并在磁場架中吸附去除白細(xì)胞達(dá)到富集作用。選用抗細(xì)胞角蛋白(panCK: CK4、5、6、8、10、13和18）的熒光抗體作為CTC的標(biāo)記物進(jìn)行瘤標(biāo)免疫熒光染色，同時對8號染色體進(jìn)行染色體熒光原位雜交(FISH)檢測，對患者外周血的CTC進(jìn)行定

12、量分析。
　　結(jié)果:6例腎細(xì)胞癌患者外周血CTC定量檢測結(jié)果為陽性（2例T4N1M0、1例T3cN0M0、2例T1aN0M0、1例T1bN0M0），3例腎癌患者為陰性(TxN0M1、T1aN0M0、T2aN0M0各1例)，1例對照者為陰性。3例腎癌患者外周血中發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤微栓子(T1 bN0M0、T4N1M0、T1aN0M0各1例)。6例CTC陽性患者均通過8號染色體的熒光原位雜交定性，panCK熒光抗體染色均陰性。
　　結(jié)